BAB
III
TINJAUAN
KASUS
A.
Pengkajian
1.
Biodata
a.
Identitas Klien :
1)
Nama Klien : Tn “S”
2)
Umur :
42
tahun
3)
Jenis Kelamin : Laki – laki
4)
Agama :
Islam
5)
Suku / Bangsa : Bugis
6)
Status Pernikahan : Kawin
7)
Pekerjaan : Petani
8)
No. MR :
176478
9)
Tgl Masuk RS : 14
– Juni – 2013
10) Tgl
Pengkajian : 19 – Juni – 2013
11) Diagnosa
Medik : Hepatomegali
12) Alamat :
Amali
b.
Penanggung Jawab :
1)
Nama :
Ny “J”
2)
Umur :
40
tahun
3)
Jenis Kelamin : Perempuan
4)
Pekerjaan : IRT
5)
Hubungan Dengan Klien : Sepupu klien
2.
Keluhan
Utama
a.
Keluhan utama : Nyeri pada ulu hati
b.
Riwayat keluhan :
P : Klien mengeluh
nyeri pada ulu hati,
Q: Nyeri terasa berat
R : Nyeri pada bagian
ulu hati
S : Nyeri dirasakan
hilang timbul dengan skala nyeri sedang (6),
T : Nyeri bertambah
berat pada saat klien beraktivitas
c.
Faktor pencetus : Saat
beraktivitas
d.
Lamanya
Keluhan : Hilang timbul
e.
Faktor
yang memperberat : Pada saat klien beraktivitas
3.
Riwayat
Kesehatan
a.
Riwayat kesehatan sekarang : Klien masuk
di BLUD RSU Tenriawaru Bone pada tanggal
14
Juni
2013 dengan keluhan nyeri pada ulu
hati dan abdomen, kelemahan fisik, Klien
hanya berbaring di tempat tidur.
b.
Riwayat kesehatan masa lalu : Klien pernah merasa nyeri pada ulu hati tidak dibawa
ke RS.
c.
Riwayat kesehatan keluarga : Tidak ada
anggota keluarga yang mengalami penyakit yang sama
|
|
Genogram :
 |
 |
|
 |
Keterangan : : Laki-laki : Kawin
: Perempuan : Keturunan
: Klien ? :
Tidak di ketahui
:
Meninggal :
Tinggal serumah
G I :
Kakek dan Nenek klien dari
keluarga klien sudah meninggal dan tidak
diketahui penyebabnya.
G II : Ayah klien
masih hidup dan Ibu klien sudah meninggal
dunia karna faktor usia.
G III : Klien anak tunggal.
4.
Riwayat
Psikososial
a.
Pola konsep diri
1)
Citra
diri
Klien
menganggap dirinya orang hanya biasa dan menganggap tidak ada istimewa dalam
dirinya..
2)
Peran
diri
Dirumah klien biasa melakukan aktivitas sehari-hari.
3)
Ideal
diri
Klien berharap cepat sembuh dan dapat pulang kerumah
untuk berkumpul bersama keluarganya.
4)
Harga
diri
Klien merasa tidak diabaikan walaupun sedang sakit, keluarga tetap menghargai
klien.
5)
Identitas Diri
Klien anak tunggal
b.
Pola kognitif
Klien
hanya bias bertawakal dan
berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa.
c.
Pola koping
Klien
menyerahkan masalahnya
kepada Tuhan Yang Maha Esa.
d.
Pola interaksi
Klien
mampu berinteraksi dengan keluarga, perawat serta sesama pasien yang lain.
5.
Riwayat
Spiritual
a.
Ketaatan klien beribadah
Sebelum masuk RS Tenriawaru, klien rajin shalat 5 waktu, setelah sakit klien hanya
berbaring lemas.
b.
Dukungan keluarga klien
Keluarga berharap dan berdoa agar klien cepat sembuh.
c.
Ritual yang biasa dijalankan oleh klien
Klien selalu berdoa sebelum makan dan tidur.
6.
Pemeriksaan
Fisik
a.
Keadaan umum klien
1)
Tanda-tanda
stress : Cemas, selalu bertanya tentang penyakitnya
2)
Penampilan klien sesuai dengan usianya
3)
Ekpresi wajah meringis, bicara jelas
b.
Tanda-tanda Vital
1)
TD :110 / 70 mmHg
2)
N :
80
x/menit
3)
P : 20 x/menit
4)
S :
36,6
oC
c.
Sistem Pernapasan
1)
Hidung
Inspeksi
a)
Hidung
simetris kiri dan kanan
b)
Peradangan
tidak ada
c)
Polip
tidak ada
d)
Pernapasan cuping hidung tidak ada
e)
Tidak
ada secret
Palpasi :
a)
Tidak
ada nyeri tekan pada hidung
b)
Tidak
ada massa
c)
Tidak
ada truama
2)
Leher
Ispeksi :
a)
Tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid
b)
Tidak ada tumor
c)
Tekanan
vena jugularis tidak meninggi
Palpasi :
a)
Tidak
ada pembesaran kelenjar tyroid
b)
Tidak ada tumor
3)
Dada
Ispeksi :
a)
Bentuk
dada simetris kiri dan kanan
b)
Perbandingan ukuran anterior posterior
dengan transversial : 1 : 2
c)
Gerakan
dada mengikuti gerak nafas
Palpasi :
a)
Tidak
ada nyeri tekan
b)
Tidak
ada massa
Perkusi :
Bunyi resonan pada area paru dan redup pada area jangtung
Auskultasi :
a)
Terdengar
bunyi vesikuler
b)
Tidak
terdengan bunyi napas tambahan
d.
Sistem kardiovaskuler
1)
Conjungtiva
Inspeksi :
a)
Tidak
anemis,
b)
Bibir
pucat,
c)
Arteri
karotis lemah,
d)
Tekanan
vena jugularis tidak meninggi.
2)
Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
Palpasi : Ictus cordis teraba dan nampak pada ics 5 mid klavikula kiri
Perkusi : Bunyi jantung pekak
Batat – batas jantung :
a)
Batas
atas jantung kiri berada pada ics 2 dan 3
b)
Batas
bawah jantung berada pada ics 5 dan 6
c)
Batas
kiri garis midklavikula kiri
d)
Batas
kanan garis parasternum kanan.
Auskultasi :
a)
S1 : Terdengar
bunyi lup pada saat penutupan katup mitral
dan trikuspiidalis
b)
S2 :
Terdengar bunyi dub
pada saat penutupan katup aorta
dab pulmonal dan tidak ada
bunyi jantung tambahan
seperti murmur dan gallop.
e.
Sistem pencernaan
Sklera tidak ikterus, bibir pecah-pecah.
1)
Mulut
Inspeksi :
a)
Tidak
ada stomatitis
b)
Jumlah
gigi lengkap
c)
Kemampuan
menelan baik
2)
Abdomen
Inspeksi :
a)
Tampak ada pembengkakan
b)
Tidak
ada peradangan
Auskultasi : bunyi peristaltik 15 kali permenit
Perkusi
:
a)
Pekak pada kuadran kanan atas
b)
Tympani pada kiri atas kanan bawah
Palpasi :
a)
Teraba puncak hepar bila
ditekan dalam
b)
Terdapat
nyeri pada ulu hati
f.
Sistem Indera
1)
Mata :
a)
Kelopak mata : Kelopak mata keriput, bulu mata lentik, alis hitam.
b)
Visus/ketajaman penglihatan: Klien mampu melihat
benda yang ditunjukkan dengan
jarak 5 m.
c)
Lapang pandang : Klien dapat melihat tangan perawat yang digerakkan.
2)
Hidung :
a)
Dapat mencium
bau yang didekatkan
pada hidung klien
b)
Tidak terdapat secret yang
menghalangi penciuman
3)
Telinga :
a)
Keadaan daun telinga simetris kiri dan
kanan
b)
Tidak terdapat serumen, fungsi
pendengaran baik
g.
Sistem Syaraf
1)
Fungsi Cerebral
a)
Status orientasi mental :
Klien dapat mengingat dan mengenal waktu masuk RS Tenriawaru
dan orang disekitarnya, klien dapat mengingat masalahnya, klien menggunakan
bahasa bugis.
b)
Kesadaran
Eye : Membuka mata secara spontan (nilai 4)
Motorik : Klien dapat mengikuti tekanan yang kuat
(nilai 6)
Verbal :
dapat berinteraksi dengan
baik
(nilai 5/15)
2)
Fungsi Cranial
a)
Nervus I (Olfaktorius) : Klien dapat mencium bau minyak kayu putih.
b)
Nervus II (Optikus) : Lapang pandang baik.
c)
Nervus III, IV, VI (Okulomotorius,
Trochlear, Abducen : Respon pupil baik, klien mampu menggerakkan bola matanya
kesamping kiri dan kekanan, keatas dan kebawah, dan lapang pandang baik.
d)
Nervus V
(Trigeminus) : Klien mampu
menggerakkan dahi
e)
Nervus Vll (Facialis) : Klien dapat membedakan rasa.
f)
Nervus Vlll (Akustikus): Klien dapat mendengar pertanyaan
yang diberikan
g)
Nervus IX (Glosofharingeal) : Nafsu makan kurang baik
h)
Nerves X (Vagus) : Tidak ada gangguan menelan
i)
Nervus XI (Aksesoris)
: Klien mampu melawan tekanan
j)
Nervus XII (Hipoglosus) : Klien mampu menjulurkan lidanya keluar dan
menggerakan kekiri dan kekanan
3)
Fungsi
Motorik
a)
Massa Otot : Massa otot normal
b)
Kekuatan otot : fungsi
motorik tidak baik dengan sekala
Kekuatan otot : fungsi
motorik tidak baik dengan sekala
5 5
4 4
4)
Fungsi
Sensorik
a)
Klien mampu merasakan nyeri
5)
Fungsi cerebellum
a)
Koordinasi : Dapat menunjuk hidung sendiri
saat di tes.
b)
Keseimbangan : Baik, ditunjukkan dengan mampu berdiri dengan baik
6)
Refleks
a)
Bisep :
(+) tangan klien fleksi saat diteks
b)
Trisep :
(+) tangan klien ekstensi
c)
Patella :
(+) kaki klien ekstensi dari lutut
d)
Babinski :
(+) jari kaki fleksi
h.
Sistem
Musculuskeleteal
1)
Kepala :
Bentuk kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan,
pergerakan
baik
2)
Vertebrata : Bentuk tidak dapat scoliosis,
lordosis, kiposis,
fungsi
gerak baik
3)
Pelvis :
Gaya jalan tidak baik
4)
Lutut :
Tidak bengkak, tidak kaku
i.
Sistem integumen
1)
Rambut :
Warna hitam,
tidak mudah tercabut
2)
Kulit :
Warna sawo matang, keriput,
temperature sedang,
3)
Kuku :
Tampak kurang bersih, tidsk
mudsh patah
j.
Sistem Endokrin
1)
Tidak teraba kelenjar tyroid
2)
Ekskresi urine berlebihan, polidipsi ada dan poliphagi tidak ada
3)
Suhu tubuh dalam batas normal, keringat
berlebihan tidak ada
k.
Sistem Perkemihan
1)
Tidak terdapat edema palpebra
2)
Tidak terdapat nokturia dan dysuria
l.
Sistem Reproduksi
Tidak dikaji
m. Sistem
Immum
Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca,
makanan
7.
Aktivitas
sehari-hari
a.
Nutrisi
|
No.
|
Kegiatan
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
1
2
3
4
5
|
Selera makan
Menu
Frekuensi makan dalam 24 jam
Makanan yang disukai
Makanan pantangan
|
Baik
Nasi, Ikan, Sayur
3 x / hari
Bakso
Tidak ada
|
Kurang baik
Bubur
2 x / hari
Tidak ada
Tidak ada
|
\
b.
Cairan
|
No.
|
Kegiatan
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
1
2
|
Jenis
Frekuensi
|
Air putih, teh
2000 – 2500 ml/ hari
|
Air putih, IVRD Glukosa 28 tts/i
2500 – 3000 ml/ i
ari
|
c.
Eliminasi BAB dan BAK
|
No.
|
Kegiatan
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
1
2
3
1
2
|
BAB
Frekuensi
Konsisten
Tempat
BAK
Frekuensi
Tempat
|
1-2 x / hari
Lembek
WC
4 – 5 x / hari
WC / Kamar mandi
|
1 x / Hari
Lembek
WC
6 – 7 x / hari
Tempat tidur (pot)
|
d.
Istirahat Tidur
|
No.
|
Kegiatan
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
1
2
3
|
Malam
Siang
Kebiasaan sebelum tidur
|
19.00-05.00
Tidak teratur
Nonton TV
|
Tidak teratur
Tidak teratur
Berdoa
|
e.
Personal Hygiene
|
No.
|
Kegiatan
|
Sebelum sakit
|
Saat sakit
|
|
1
2
3
|
Mandi
Frekuensi
Alat
Gunting kuku
Frekuensi
Alat
Cuci rambut
Frekuensi
Alat
|
2 x / hari
Sabun mandi
1 x seminggu
Gunting kuku
2 x / minggu
Shampoo
|
Belum pernah mandi
Belum pernah mandi
1 x / minggu
Gunting kuku
Belum pernah
|
8.
Tes
Diagnostik
a.
Laboratorium
|
Pemeriksaan
|
Hasil
|
Nilai rujukan
|
|
1. LED
2. Hemoglobin
3. Lekosit
4. Eritrosit
5. Trombosit
6. Hitung
jenis lekosit
a. Netrofil
segmen
b. Limfosit
c. Monosit
7.
HBSAG
|
3 mm
8,5 gr
3.800 mm3
2.340.000 mm3
160.000 mm3
45,1%
33,1%
21,8%
+
|
L= <10 mm/1jam, P= < 15
mm/1jam
L= 12-17 gr, P= 11,5-15 gr
4000-10.000 mm3
L= 4.5 jt-5,5 jt mm3, P=
4 jt-5jt mm3
150.000-400.000 mm3
50-70 %
20-40%
2-8%
+, -
|
b. Terapi
saat ini :
1)
Terpasang infus di tangan sebelah kanan
: Glukose
28 tetes/menit
2)
Injeksi :
a) Ranitidine : 25
mg/ IV / 12 Jam
b) Ketorolac : 1 amp / IV / 8 jam
c) Obat oral :
BC I Tablet
B. Klasifikasi Data
Data Fokus
Nama : Tn. “S” Dx. Medik : Hepatomegali
Umur : 42 tahun Ruangan : Interna Kamar 5
Jenis
Kelamin : Laki-laki Tanggal : 19 Juni 2013
|
Data Subjektif
|
Data Objektif
|
|
1.
Klien mengatakan nyeri pada ulu hati
2.
Klien mengatakan nyeri pada bagian paha sebelah kiri
3.
Klien mengatakan aktivitas di bantu oleh keluarga
4.
Klien mengatakan aktivitas terbatas
5.
Klien mengeluh sakit pada saat bergerak
6.
Klien mengatakan nyeri pada bagian pinggang
7.
Keluarga klien mengatakan klien susah tidur
8.
Klien mengatakan belum pernah mandi selama di Rumah sakit
|
1.
Klien Nampak meringis,
2.
Terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen
3.
Pasien Nampak lemas
4.
Kuku klien Nampak panjang dan kotor
5.
Kulit Nampak kotor
6.
Skala nyeri sedang (6)
7.
Klien nampak memegang bagian
pinggang
8.
TTV :
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/i
S : 36oC
P : 20 x/i
|
C.
Analisa
Data
|
NO
|
DATA
|
PENYEBAB
|
MASALAH
|
|
1.
2.
3.
4.
3.
|
Data Subyektif :
Klien mengatakan sakit pada ulu hati
Data Obyektif :
a.
Klien Nampak meringis
b.
TTV :
TD : 110/70 mmhg
N : 80 x/i
S : 36oC
P : 20 x/i
Data
subyektif :
a. Keluarga
klien mengatakan klien susah tidur
Data
obyektif :
b. Klien
terdiagnosa medis Hepatomegali
c. Sklera
nampak icterus
d. Kulit
nampak agak pucat
e. Kulit
klien nampak
f.
g. Data
subyektif :
Klien mengatakan aktifitas dibantu oleh
keluarga
Data
obyektif :
Klien
nampak lemas
h.
i.
j.
Data subyektif :
Klien mengatakan tidak pernah mandi
sejak masuk rumah sakit
Data
obyektif :
Kuku
klien nampak panjang dan kurang bersih
Kulit
nampak kurang terawat (Tidak pernah dimandikan)
|
Pembengkakan pada Hati
¯
Penurunan
sintesis protrombin oleh hati
¯
Saraf
simphisis terangsang
¯
Perdarahan
dipicu oleh adanya varices esofagus
¯
Penurunan
kadar HB dalam darah
¯
Penurunan
kapasitas pembawa O2 dalam darah
¯
Penurunan
transport O2 ke jaringan
¯
Perfusi
jaringan dan metabolisme sel terganggu
¯
Kelemahan
¯
Intolerans aktivitas
Infeksi
virus hepatitis
Perubahan
status kesehatan
¯
Stressor
¯
Kurang
pengetahuan keluarga tentang penyakit
¯
Koping
keluarga tidak efektif
¯
Kecemasan
|
Nyeri ulu hati
Gangguan
pola istirahat dan tidur
Intolerans
aktivitas
Defesit perawatan
diri (Personal Hygiene)
|
Penyimpangan KDM
DIAGNOSA KEPERAWATAN
|
No.
|
Diagnosa
|
Tanggal
ditemukan
|
Tanggal teratasi
|
|
1.
|
Nyeri
pada ulu hati berhubungan dengan pembengkakan pada hati
|
19
Juni 2013
|
21
Juni 2013
|
|
2.
|
Gangguan pola istirahat dan tidur berhubungan Nyeri
|
19
Juni 2013
|
21
Juni 2013
|
|
3.
|
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan fisik
|
19
Juni 2013
|
21
Juni 2013
|
|
4.
|
Defesit perawatan diri berhubungan
dengan ketidak mampuan merawat diri
|
19
Juni 2013
|
21
Juni 2013
|
RENCANA KEPERAWATAN
|
No
|
Hati/Tanggal
|
Diagnosa
|
Rencana Keperawatan
|
||
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|||
|
1.
|
Rabu
19 -06-2013
|
Nyeri
pada ulu hati berhubungan dengan pembengkakan pada hati
|
Nyeri dapat teratasi dengan kriteria
1.
Ekspresi wajah nampak ceria
2.
Klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang
|
1.
Kaji tingkat nyeri
2.
Berikan posisi yang nyaman
3.
Observasi TTV
4.
Anjurkan teknik relaksasi
5.
Kolaborasi pemberian obat sesuai dengan indikasi
|
1.
Mengetahui penyebab nyeri yang dirakan oleh klien
2.
Meminimalkan rasa nyeri yang dirasakan oleh klien
3.
Memudahkan intervensi selanjutnya
4.
Menurunkan derajat nyeri yang dirasakan pada saat ini
|
|
2.
|
Rabu
19-06-2013
|
Gangguan pola istirahat dan
tidur berhubungan Nyeri
|
Klien mengungkap-kan istirahat dan
tidur terpenuhi dengan kriteria :
- Kebutuhan
tidur 6 – 7 jam/hari.
- Klien
merasa segar.
- Klien
mengatakan tidurnya cukup
|
1.
Kaji pola istirahat/ tidur klien
2.
Ciptakan suasana yang tenang dan nyaman, batasi pengunjung
3.
Ajurkan klien untuk relaksasi
|
1.
Untuk mengetahui perubahan pola tidur
2.
Suasana yang nyaman dan tenang akan menciptakan ketenangan
3.
Teknik relaksasi berguna untuk mengurangi ketegangan otot serta dapat
menenangkan pikiran
|
|
3.
|
Rabu
19 Juni 2013
|
Intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan fisik
|
Klien melakukan aktifitas secara
mandiri sesuai dengan kemampuan yang dimilki secara optimal
|
1.
Kaji respon klien terhadap aktifitas
2.
Berikan dorongan untuk melakukan aktifitas secara bertahap
3.
Anjurkan kepada keluarga untuk memberikan bantuan sesuai dengan
kebutuhan
4.
Ajarkan teknik nafas dalam
|
1.
Membantu dalam pengkajian respon fisiologi terhadap tes aktifitas
2.
Kemajuan aktifitas terhadap peningkatan kerja jantung
3.
Memberikan bantuan hanya sebatas kemampuan klien
4.
Untuk relaksasi klien dalam melakukan aktifitas
|
|
4.
|
Rabu
19-06-2013
|
Defesit perawatan diri berhubungan
dengan ketidak mampuan merawat diri
|
Setelah dilakukan asuhan ke
|
1.
Kaji pola kebersihan diri klien
2.
Mengkaji kemampuan klien melakukan perawatan diri
3.
Libatkan keluarga dalam pemenuhan personal hygiene
4.
Berikan HE tentang kebersihan diri
|
1.
Klien merasa nyaman
2.
Agar klien mampu merawat kebersihan dirinya
3.
Dengan kebersihan diri akan meningkatkan kenyamanan klien
4.
Menambah pengetahuan klien tentang pentingnya menjaga kebersihan diri
|
CATATAN
PERKEMBANGAN HARI PERTAMA
Nama
: Tn. “S” Diagnosa Medik :
Hepatomegali
Umur
: 42 Tahun Ruangan : Interna
Jenis
Kelamin : Laki-laki Tanggal : 19-06-2013
|
No
|
Hari/Tanggal
|
Jam
|
NDX
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Rabu
19/06/2013
|
|
|
1. Mengkaji
karakteristik nyeri yang dirasakan
oleh pada ulu hati klien. Dengan hasil : Skala Nyeri Sedang (6)
2. Mengobservasi
tanda – tanda vital dengan hasil:
TD :110/70 mmHg.
N : 80
x/menit.
P :
20 x/menit.
S : 36.6º
C.
3. Memberi
posisi yang nyaman dengan hasil :
Mengatur
posisi klien dengan semi fowler
4. Menganjurkan
teknik relaksasi nafas dalam
Hasil
: Klien mengerti dan telah melaksanakan
anjuran yang diberikan
|
S : Klien masih mengeluh nyeri
O : Klien masih tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Mengatasi
skala nyeri
2. Observasi
TTV
3. Memberi
posisi yang nyaman
4. Mengatur
posisi klien
|
|
2.
|
Rabu
19/06/2013
|
II
|
|
1. Mengkaji pola istirahat/tidur klien dengan
Hasil
: Klien susah tidur
Menciptakan suasana
yang nyaman dengan membatasi pengunjung
Hasil Klien masih
terganggu dengan pengunjung
2.
Menganjurkan kepada keluarga
untuk melakukan bantuan sesuai kebutuhan :
Hasil : keluarga
klien memahami dan mau melakukannya
3.
Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : klien
memahami dan melakukannya
|
S : Klien mengatakan masih susah untuk
tidur
O: Klien masih tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi 1 dan 2
|
|
3
|
Rabu
19/06/2013
|
III
|
|
1. Kaji
respon klien terhadap aktifitas
Hasil
: Klien belum bisa beraktifitas
2. Berikan
dorongan untuk melakukan aktifitas secara bertahap
Hasil
: Klien berusaha untuk duduk
3. Anjurkan
kepada keluarga untuk memberikan bantuan sesuai dengan kebutuhan
Hasil
: keluarga klien mengerti
4. Ajarkan
teknik nafas dalam
Hasil : klien
mengerti
|
S : Klien masih belum beraktifitas
O : klien nampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
|
4.
|
Rabu
19-06-2013
|
IV.
|
|
1. Mengkaji
tingkat pengetahuan tentang perawatan
diri
Hasil ; Klien belum mengerti tentang personal hygiene
2. Melibatkan
keluarga dalam pemenuhan personal hygiene
Melakukan perawatan
diri
Hasil : keluarag
belum mengerti tentang penjelasan yang diberikan
3. Memberikan
penjelasan tentang pengertian perawatan diri
.
|
S : Klien belum mengerti
O : Klien masih nampak kotor
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
|
CATATAN
PERKEMBANGAN HARI KEDUA
Nama
: Tn. “S” Diagnosa Medik :
Hepatomegali
Umur
: 42 Tahun Ruangan : Interna
Jenis
Kelamin : Laki-laki Tanggal : 20-06-2013
|
No
|
Hari/Tanggal
|
Jam
|
NDX
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Kamis
20/06/2013
|
|
|
1. Mengkaji
karakteristik nyeri yang dirasakan
oleh pada ulu hati klien.
Hasil : Skala Nyeri
Sedang (6)
2. Mengobservasi
tanda – tanda vital dengan hasil:
TD :100/70 mmHg.
N : 80 x/menit.
P : 20 x/menit.
S : 36 º C.
3. Memberi
posisi yang nyaman dengan hasil :
Mengatur
posisi klien dengan semi fowler
|
S : Klien masih mengeluh nyeri
O : Klien masih tampak lemah
A : Masalah belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1. Kaji
tingkat nyeri
2. Memberi
posisi semi fowler
3. Anjurkan
klien nafas dalam
4. Pantau
TTV
|
|
2.
|
Kamis
20/06/2013
|
II
|
|
1. Mengkaji pola istirahat/tidur klien dengan
Hasil
: Klien susah tidur
2. Menciptakan
suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung
Hasil Klien masih
terganggu dengan pengunjung
3. Menganjurkan
kepada keluarga untuk melakukan bantuan sesuai kebutuhan :
Hasil : keluarga klien telah melakukannya
4. Mengajarkan
teknik relaksasi
Hasil : klien
memahami dan melakukannya
|
S
: Klien mengatakan masih susah untuk tidur
O:
Klien nampak gelisah
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi 1 dan 2
1. Kaji
pola tidur
2. Ciptakan
suasana nyaman
3. Ajarkan
teknik relaksasi
|
|
3
|
Kamis
20/06/2013
|
III
|
|
1. Kaji
respon klien terhadap aktifitas
Hasil :
Klien belum bisa beraktifitas
2. Berikan
dorongan untuk melakukan aktifitas secara bertahap
Hasil
: Klien berusaha untuk duduk
3. Anjurkan
kepada keluarga untuk memberikan bantuan sesuai dengan kebutuhan
Hasil
: keluarga klien mengerti
4. Ajarkan
teknik nafas dalam
Hasil : klien mengeti
dan mau melakukannya
|
S
: Klien masih belum beraktifitas
O:
klien nampak lemah
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
1. Kaji
respon klien
2. Anjurkan
aktifitas bertahap
3. Anjurkan
cara teknik relaksasi
|
|
4.
|
Kamis
20-06-2013
|
IV.
|
|
1. Mengkaji
tingkat pengetahuan tentang perawatan
diri
Hasil ; Klien sudah mengerti tentang personal hygiene
2. Melibatkan
keluarga dalam pemenuhan personal hygiene
Hasil
: keluarga mengerti dan telah memenuhi personal hygiene
3. Memberikan
penjelasan tentang pengertian perawatan diri
.
|
S
: Klien sudah mengerti tentang
perawatan diri
O
: Klien nampak sudah bersih
A
: Masalah teratasi
P
: pertahankan intervensi
|
CATATAN
PERKEMBANGAN HARI KETIGA
Nama
: Tn. “S” Diagnosa Medik :
Hepatomegali
Umur
: 42 Tahun Ruangan : Interna
Jenis
Kelamin : Laki-laki Tanggal : 21-06-2013
|
No
|
Hari/Tanggal
|
Jam
|
NDX
|
Implementasi
|
Evaluasi
|
|
1.
|
Jumat
21/06/2013
|
|
|
1. Mengkaji
karakteristik nyeri yang dirasakan
oleh pada ulu hati klien.
Hasil : masih
mengeluh nyeri
2. Memberi
posisi yang nyaman Hasil : Mengatur posisi klien dengan semi fowler
3. Menganjurkan
teknik nafas dalam
4. Tanda-tanda
vital
TD :100/70
mmHg.
N : 80
x/menit.
P :
20 x/menit.
S : 36
º C.
|
S
: Klien masih mengeluh nyeri
O
: Klien masih tampak lemah
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
1. Kaji
tingkat nyeri
2. Memberi
posisi semi fowler
3. Anjurkan
klien nafas dalam
4. Pantau
TTV
|
|
2.
|
Jumat
21/06/2013
|
|
II
|
1. Mengkaji pola istirahat/tidur klien dengan
Hasil
: Klien susah tidur
2. Menciptakan
suasana yang nyaman dengan membatasi pengunjung
Hasil Klien masih terganggu
dengan pengunjung
3.
Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : klien
melakukannya
|
S
: Klien mengatakan masih susah untuk tidur
O:
Klien nampak gelisah
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi 1 dan 2
1. Kaji
pola tidur
2. Ciptakan
suasana nyaman
3. Ajarkan
teknik relaksasi
|
|
3
|
Jumat
21/06/2013
|
|
III
|
1. Kaji
respon klien terhadap aktifitas
Hasil :
Klien belum bisa beraktifitas
2. Berikan
dorongan untuk melakukan aktifitas secara bertahap
Hasil
: Klien berusaha untuk duduk
3.
Ajarkan teknik nafas dalam
Hasil : klien
melakukannya
|
S
: Klien masih belum beraktifitas
O:
klien nampak lemah
A:
Masalah belum teratasi
P:
lanjutkan intervensi
1. Kaji
respon klien
2. Anjurkan
aktifitas bertahap
3. Anjurkan
cara teknik relaksasi
|
|
4.
|
Jumat
21-06-2013
|
IV.
|
|
4. Mengkaji
tingkat pengetahuan tentang perawatan
diri
Hasil ; Klien sudah mengerti tentang personal hygiene |
|
No comments:
Post a Comment