KTI ASKEP ULKUS PEPTIKUM BAB III

BAB III

TINJAUAN KASUS

PENGKAJIAN

1.   Biodata

a.    Identitas Klien

    Nama                                  : Tn. “ M “

    Umur                                   : 56 Tahun

    Jenis Kelamin                      : Laki-Laki

    Agama                                : Islam

    Suku / bangsa                      : Bugis / Indonesia

    Alamat                                : Mattiro Walie Kec. Libureng

    Status Pernikahan               : Kawin

    Pekerjaan                            : Petani

    No. RM                               : -

    Tgl masuk                           : 04 – 06 - 2014

    Tgl pengkajian                    : 09 – 06 - 2014

    Diagnosa Medik                 : Ulkus Peptikum

b.   Penanggung jawab

Nama                                  : Ny. “ E “

Umur                                   : 28 Tahun

Jenis Kelamin                      : Perempuan

Pekerjaan                            : U R T

Hubungan dengan klien      : Anak

1.      Data Biologi / fisiologi

a.    Keluhan utama :  Nyeri pada ulu hati

b.   Faktor pencetus : Adanya rasa sakit pada ulu hati. Nyeri dialami sejak 10 hari yang lalu. Nyeri dirasakan hilang timbul dengan kualitas nyeri sedang pada skala 5. Nyeri bertambah jika beraktifitas atau sedang banyak fikiran. Nyeri dirasakan berkurang saat klien tenang dan istirahat.

3. Riwayat Kesehatan

a.    Riwayat penyakit sekarang

Klien masuk rumah sakit pada tanggal 06 juni 2014 di RSUD Tenriawaru watampone, dengan keluhan nyeri ulu hati dan disertai mual muntah.

b.   Riwayat kesehatan Lalu

     Klien mengatakan tidak perna masuk dirumah sakit sebelumnya.

1.   Riwayat kesehatan keluarga ( Genogram )

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

?

                                        

                       56                                                                                 ?                   

28

                                                                     28       25          20         

 : Laki – Laki

          Ο   : Perempuan

            X  : Meninggal

            │  : Garis keturunan

           ─  : Garis perkawinan

          ///  : Klien

       ----- : Garis serumah

          ?   :  Tidak di ketahui

G1. Kakek dan nenek klien dari dua pihak sudah meninggal dan tidak di ketahui  penyebabnya  

G2. Kedua orang tua klien sudah meninggal dan tidak di ketahui faktor penyebabnya

G3.  Klien merupakan anak ke 2 dari 8 bersaudara

2.   Riwayat psikososial

a.    Pola konsep diri

1)   Citra Dir     :  Klien menganggap dirinya hanya orang biasa

2)   Peran diri   :   Klien berperan sebagai kepala rumah tangga dan

3)      Ideal diri : Klien berharap agar cepat sembuh dan dapat segera pulang kerumah berkumpul bersama keluarganya

4)      Harga diri : Klien merasa dihargai oleh istri dan anak – anaknya namun klien merasa cemas dengan keadaan dirinya

5. Identitas diri  :  Klien anak pertama dari 6 bersaudara

3.   Pola Kognitif

Klien tidak mengalami gangguan ingatan jangka pendek maupun jangka panjang. Klien dan keluarganya selalu bertanya tentang keadaan penyakitnya

4.   Pola Koping

Klien dalam mengambil keputusan melibatkan keluarganya dan bila ada yang sakit maka segera dibawa ke tempat pelayanan kesehatan untuk berobat.

5.   Pola interaksi

Klien dapat berinteraksi dengan baik pada keluarga, perawat, dokter maupun orang – orang yang ada disekelilingnya.

6.         Riwayat spiritual

a.       Ketaatan klien beribadah

Sebelum sakit klien selalu melaksanakan sholat 5 waktu namun setelah sakit klien hanya bias berdo’a agar bisa cepat sembuh.

b.      Dukungan keluarga

Klien selalu mendapat dukungan spiritual dari keluarganya

7.         Pemeriksaan fisik

a.       Keadaan Umum : Klien tampak lemah, ekspresi wajah murung, cemas,.

b.      Tanda – tanda vital

      S        : 36,5 ºC                                   

P        :  28 x/ menit

      N       : 86 x/ menit                             

TD     :  90/60 mmHg

c.        Sistem pernafasan

1.      Hidung

      Inspeksi  :     Bentuk hidung simestris kiri dan kanan, tidak ada polip,          tidak ada secret

      Palpasi   :     Tidak ada nyeri tekan,tidak ada massa

2.      Leher

Inspeksi :   Tidak ada pembesaran kelenjar thyroid, vena jugularis tidak meninggi

      Palpasi   :     teraba nadi karotis, tidak ada nyeri tekan

3.      Dada

Inspeksi :      dada simetris kiri kanan, gerakan dada mengikuti gerakan nafas

      Palpasi   :     tidak terdapat nyeri tekan,

      Perkusi         : terdengar bunyi resonan

      Auskultasi    : Tidak terdengar wheezing dan ronchi.

d.      Sistem Cardiovaskuler

1)      Conjungtiva : tidak anemis, bibir kering, arteri carotis kuat dan tidak ada peningian vena jugularis

2)      Jantung

Inspeksi         :  ictus cordis tidak kelihatan bergetar / berdenyut

Palpasi              :  ictus cordis teraba pada ICS 5

Perkusi              :  Bunyi jantung pekak pada saat perkusi

Auskultasi         :  S1 : Lub dan S2 : Dub       

e.       Sistem pencernaan

1)      Sclera             : tidak ikterus

Bibir                : kering

Labioskisis      : tidak ada

2)      Mulut           : tidak ada stomatitis, gigi tidak lengkap, kemampuan, nafsu menurun

3)      Gaster           :  nyeri

4)      Abdomen       

Inspeksi     : warna sama dengan warnah disekitarnya, gerakan perut mengikuti pernafasan, klien memegang perut karena nyeri.

Auskultasi     : Terdengar bising usus

Perkusi          : Terdengar bunyi resonan

Palpasi          : Terdapat nyeri tekan pada ulu hati

5)      Anus         : tidak ada lecet, tidak ada haemoroid, faces warna hitam ( darah).

f.       Sistem indera

1)      Mata      : Bulu mata dan alis tumbuh merata, tidak ada kelumpuhan pada ke dua kelopak mata.

2)       Hidung          :   Dapat membedakan antara bau minyak kayu putih dengan parpum, tidak ada sekret yang menghalangi penciuman.

3)      Telinga      :  Daun telinga simetris kiri dan kanan.pendengaran baik,tidak ada serumen/cairan pada telinga

g.      Sistem syaraf

1)      Fungsi cerebral

Status mental orientasi : klien mampu berorientasi waktu, tempat dan orang dengan baik

2)      Kesadaran : Composmentis

E  : Membuka mata dengan spontan = Nilai 4

M : Dapat mengikuti perintah = Nilai 6

V  : Orientasi baik = Nilai 5

3)      Bicara : klien dapat bicara dengan baik

h.      Fungsi cranial

1)      N. I. olvactorius  : penciuman baik, dapat membedakan bauminyak kayu putih dengn parfum

2)      N.II. optikus        :  lapang pandang baik

3)      N.III, IV,VI (okulomotoris, troklearis, abdusen : Klien mampu menggerakkan bola mata keseluruh arah,        

4)      N.V.motorik trigemenus : klien dapat merasakan sentuhan dengan baik

5)      N.VII. fasialis     : Klien dapat mengespresikan wajahnya sesuai perasaan yang di alaminya

6)      N. VIII Austikus   : klien mampu menjawab dengan baik pertayaan yang di berikan

7)      N.IX glossus faringeal : nafsu makan klien tidak baik

8)   N.X. Vagus              : klien nampak menelan dengn tidak baik

9)      N.XI.assesoris          : klien dapat menahan tekanan pada lengan

10)  NXII.Hipoglossus : klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkan lidahnya dengan baik

                    i.          Fungsi motorik

1.         Massa otot : massa otot ringan

2.         Tonus otot : tonus otot lemas

3.         Kekuatan otot : kekuatan otot lemah

j.          Fungsi sensorik

1)        Dapat merasakan sentuhan ringan

2)        Mampu membedakan suhu panas dan dingin

3)        Klien mampu merasakan nyeri

k.        Fungsi cerebellum   : keseimbangan klien baik

l.          Refleks :

1)         Bisep : dapat berkontraksi pada lengan atas (fleksi)

2)         Trisep : dapat berkontraksi dengan ekstensi

3)        Patella  : kaki ekstensi pada lutut

4)        Babiski : pergelangn kaki ekstensi

1.         Sistem muskuloskeletal

1)        Kepala : bentuk kepala normosephalus, dapat digerakkan kesegalah arah

2)        vertebrae          : scleosis : tidak ada, Lordosis : tidak ada, kiposis : tidak ada

3)        Gaya jalan       : sedikit berbungkuk karena menahan sakit pada perut,dibantu keluarganya

4)        Lutut   :           Tidak terdapat pembengkakan dan dapat digerakkan dengan baik

5)        Kaki     : terjadi pembengkakan, dapat digerakkan kesegalah arah,

6)        Tangan             : tidak bengkak, bahu dapat berotasi kesegalah arah

m.     Sistem endokrin

1)        Kelenjar thyroid          :  tidak ada pembesaran kelenjar thyroid

2)        Ekskresi urin berlebihan tidak ada, tidak terdapat polidipsi dan polipagi

3)        suhu tubuh : seimbang

4)        Riwayat air seni dikelilingi semut : tidak ada

n.         Sistem perkemihan

1)             Oedema palpebra tidak ada, moon pece tidak ada

2)             Keadaan kandung kemih :normal , tidak ada distensi

3)             Nocturia tidak ada, dysuria tidak ada, kencing batu tidak ada

4)             Penyakit hubungan seksual : tidak ada

o.         Sistem reproduksi  : Tidak dikaji

p.         System immune

Alergi : tidak ada riwayat alergi

Cuaca : tidak ada riwayat alergi

Debu  : tidak ada riwayat alergi

Bulu binatang : tidak ada riwayat alergi

Zat kimia : tidak ada riwayat alergi

Penyakit yang berhubungan dengan perubahan cuaca : tidak ada

Riwayat transfusi dan reaksi : klien tidak mempunyai riwayat transfusi

q.         Tes diagnostik

HB                4,5                               Lk : 13 – 16 g %

                                         Pr  : 12 -14 g %

Lekosit          4.000               5.000-10.000

Eritrosit         2.420.000        Lk  : 4,5 – 5,5 juta /

                                              Pr   : 4,0 – 5,0 juta /

Hematokrit 13,7                    Lk   : 40 -48 %

                                              Pr    : 37 – 43 %

Trombosit 376.000                Lk : 10 – 48 %

                                              Pr  : 37 – 43 %

Segmen 52,9                         50 – 70 %

Limposit  20,1                       20 – 40 %

Monosit   14                          2 – 80 %                                                               

r.          Terapi saat ini

1)        Inf. Rl 28 tetes / menit

2)        Inf.Glikosa 1 botol l/ 12 jam

3)        Cefotaxime 1 gram / 12 jam / IV

4)        Ranitidine 1 ampul / 12 jam

5)        santagesik / 8 jam

6)        ondansetron 1 ampul/ 8 jam

8.         Aktivitas sehari – hari

No.	Aktivitas	Sebelum sakit	Saat sakit
1. 2. 3. 4. 6. 7. 8. 9.	Makanan - jenis - Porsi makan - nafsu makan - frekwensi Minuman - jenis minuman - frekuensi - kebutuhan cairan - banyaknya Eliminasi a.   BAB -    Tempat pembuangan -    Frekuensi -    Konsistensi -    Warna b.   BAK -    Tempat pembuangan -    Frekuensi -    Warna -    Bau Istirahat tidur -    Siang -    Malam Personal hygiene -    Mandi -    cuci rambut -    gunting kuku Rokok / alcohol Aktivitas dan mobilitas Rekreasi	-      Nasi, Lauk pauk, Buah -      Dihabiskan -      Baik -      3 x sehari -      Air putih, teh, kopi,susu -      4 – 6x sehari -      2000 – 2500 ml -      ± 6 – 8 gelas / hari -      WC -      1 – 2 x sehari -      Lunak -      Kuning -      WC -      3 – 5x sehari -      Kuning -      Amoniak -      13.00 –15.00 -      22.00 – 05.30 -    2 x sehari -    2x seminggu -    1x seminggu Klien mengkonsumsi rokok Dilakukan sendiri Nonton TV bersama keluarga	-    Nasi/bubur, buah -    1/4 Dihabiskan -    Menurun -    2x sehari -      Air putih, Inf. RL -      4 – 6x sehari -      2000 – 2500 ml -      ± 6 – 8 gelas / hari -      WC -      1  x sehari -      Lunak -      Kuning bercampur darah -      WC -      3 – 5x sehari -      Kuning -      Amoniak -      11.00 – 13.00 -      23.30 – 05.00 -      Lap basah 1 x sehari -      Tidak pernah -      Tidak pernah Klien tidak pernah mengkonsumsi rokok Dilakukan sendiri -tidak perna

DATA FOKUS

Nama Klien     :  Tn. ”M”                                Diagnosa Medik          : Ulkus Peptikum

Umu                :  56 Tahun                              Ruangan                      : Interna

Jenis Kelamin  : Laki-laki                                Tanggal                       : 09-06-2014

NO	DATA SUBYEKTIF	DATAOBYEKTIF
1. 2. 3. 4. . 5 6   7 . 8	Klien mengeluh nyeri pada ulu hati Klien mengatakan sering mual muntah Keluarga klien mengatakan hanya makan ¼ porsi makanan Keluarga klien mengatakan porsi makan klien menurun Klien mengelu sesak Klien mengatakan nyeri hilang timbul Klien mengatakan tidak mampu beraktipitas seperti biasanya Klien mengatakan hanya mampu berbaring dan duduk	1.     Klien nampak lemah 2.     Wajah klien nampak meringis 3.     Porsi makan klien tidak di habiskan 4.    klien mual muntah 5.     turgor kulit buruk 6.     TTV : TD : 90/60 mmHg N   : 86 x/ menit P    :24 x/ menit S    : 36,5 ºC 8.         Terpasang infus RL 9.          Klien di bantu dalam beraktipitas 10.      Klien nampak terbaring lemah 11.     Terpasang O2

  ANALISA DATA

Nama Klien     :  Tn. ”M”                                Diagnosa Medik          : Ulkus Peptikum

Umu                : 2 Tahun                                 Ruangan                      : Interna

Jenis Kelamin  : Perempuan                            Tanggal                       : 09-06-2014

No	Data	Etiologi	Masalah
1. 2. 3. 4. 5.	DS : - Klien mengatakan sesak DO  : terpasang O2/2 liter DS : - DO : -  Turgor kulit buruk -          Terpasang infus cairan DS : -  Klien mengatakan nyeri ulu hati -     Klien mengatakan nyeri hilang timbul DO : - Klien nampak gelisah -  Klien nampak lemah - TTV : TD : 90/60 mmHg N   : 86 x/ menit P    :24 x/ menit S    : 36,5 ºC DS : -  Keluarga klien mengatakan hanya makan ¼ dari porsi -     Keluarga klien mengatakan porsi makan menurun DO : - Mual Muntah -  Porsi makan klien tidak dihabiskan DS : -  Klien mengatakan tidak mampu beraktivitas seperti biasanya -     Klien mengatakan hanya mampu baring dan duduk DO : - Klien dibantu dalam beraktivitas	Peradangan pada Broncospasme Bronko kontriksi   Obstruksi Jalan Napas Pola Nafas tidak efektif   Intake surfaktan Aveulur Kolaps Ventilasi berkurang   Peningkatan usaha nafas                 Takapnea Penguapan meningkat Ulkus peptikum   Kerusakan sekat penghalang/sawar mukosa Kontiunitas mukosa lambung terputus  dan meluas sampai depitel                    Erosi Stimulasi zat-zat peransangan (Alkohol, kafein, aspirin, dsb) Merangsang ujung saraf nyeri Nyeri Akut   Ulkus Peptikum Peningkatan sekresi lambung Mempengaruhi kerja vagur   Terjadi peningkatan HCI (asam lambung)   Mual muntah Penurunan nafsu makan Nutrisi Kurang dari kebutuhan   Intake tidak adekuat Penurunan kekuatan otot Kelemahan   Intoleransi aktivitas Penurunan kemampuan ADL	Pola Nafas tidak efektif Defisit Volume cairan Nyeri Nutrisi Kurang dari kebutuhan Penurunan Kemampuan ADL

DIAGNOSA KEPERAWATAN

No	Diagnosa kepertawatan	Tgl ditemukan	Tgl Teratasi
	1.    Pola nafas tidak efekti 2.    Devisit volume cairan berhubungan dengan kurangnya cairan yang masuk 3.    Nyeri berhubungan dengan kerusakan mukosa lambung 4.    Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intak oral 5.    Penurunan kemampuan ADL berhubungan  dengan kelemahan	09-06-2014 09-06-2014 09-06-2014 09-06-2014 09-06-2014

Rencana Keperawatan

Nama Klien     :  Tn.”M”                                 Diagnosa Medik          : Ulkus Peptikum

Umu                :  56 Tahun                              Ruangan                      : Interna

Jenis Kelamin  : Laki-laki                                Tanggal                       : 10-06-2014

No	Hari /Tgl	Diagnosa	Tujuan	Intervensi	Rasional
1. 2. 3. 4 5	Selasa 9/06/14 Selasa 9/06/14 Selasa 9/06/14 Selasa 9/06/14 Selasa 10/06/14	Pola nafas tidak efekti Devisit volume cairan berhubungan dengan kurangnya cairan yang masuk Nyeri berhubungan dengan kerusakan mukosa lambung Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan kurangnya intake oral Penurunan kemampuan ADL berhubungan  dengan kelemahan	Untuk mengurangi sesak dengan pernapasan normal Untuk mencegah dehidrasi dengan kriteria turgor kulit baik Nyeri berkurang dengan kriteria -   Merasa rileks -   Mampu istirahat 1.     Beri makan sedikit tapi sering 2.     beri makanan lunak dan lembek 3.     beri makan klien dengan cara duduk 4.     kaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 5.   kolaborasi dengan tim gizi 1.    Aktivitas intoleransi dapat teratur dengan kriteria Klien mampu melakukan ADLnya tanpa bantuan	1.    Pantau pola pernapasan 2.    Pantau tanda-tanda vital 3.    Pantau pemberian oksigen 4.    tinggikan kepala danbantu mengubah posisi 1.    Observasi TTV 2.    Observasi tanda-tanda dehidrasi 3.    berikan dan anjurkan untuk memberi minum yang banyak 4.    kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan infus 1.    Kaji tingkat nyeri 2.    Pantau TTV 3.    Beri posisi klien dengan nyaman 4.    Motivasi klien untuk tidak telat makan 5.    kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat 6.    anjurkan klien tidak terlalu banyak gerak atau aktivitas 1.   Beri makan sedikit tapi sering 2.   beri makanan lunak dan lembek 3.   beri makan klien dengan cara duduk 4.   kaji pola nutrisi klien dan perubahahn yang terjadi 5.   Kolaborasi dengan tim gizi 1.    Kaji kemampuan klien dalam beraktifitas 2.    bantu klien dalam memenuhi ADLnya 3.    Dekatkan peralatan yang dibutuhkan 4.    libatkan keluarga klien dalam membantu aktifitasnya 5.    Anjurkan klien beraktifitas dalam memenuhi ADLnya	1.   Untuk mengetahui pola pernapasan 2.   untuk mengetahui intervensi selanjutnya 3. untuk memperlancar pernapasan 4.   duduk tinggi memungkinkan ekspansi paru dan memudahkan pernapasan 1.    Untuk mengetahui intervensi selanjutnya 2.    untuk mencegah kurangnya cairan dalam tubuh 3.    supaya pemenuhan nutrisi terpenuhi 4.    supaya tetap ada cairan yang masuk 1.    dengan mengkaji nyeri diharapkan untuk dijadikan indikator tindakan selanjutnya 2.    Dapat diketahui perubahan kembali dalam tubuh terhadap nyeri 3.    Dapat mengurangi rasa nyeri 4.    untuk mengurangi rasa nyeri dan mencegah timbulnya nyeri 1.   Makan terlalu banyak mengakibatkan rangsangan berlebihan berkurangnya gejala 2.   Dengan makanan yang lunak dan lembek dapat memudahkan pencernaan 3.   Untuk mencegah terjadinya mual muntah 4.   supaya nutrisi dapat terpenuhi 5.   untuk memnuhi gizi klien 1.   mengetahui sejauh mana klien mampu memenuhi ADL sehingga memudahkan tindakan selanjutnya 2.   mengurangi penggunaan energi berlebihan sehingga kebutuhan O2 terpenuhi 3.   memudahkan klien memenuhi ADLnya 4.   keterbatasan klien /keluarga membantu ADLnya 5.   meningkatkan toleransi terhadap aktivitas dan mencegah kelemahan

Catatan  Perkembangan I

Nama Klien     :  Tn.”M”                                 Diagnosa Medik          : Ulkus Peptikum

Umur               :  56 Tahun                              Ruangan                      : Interna

Jenis Kelamin  : Laki-laki                                Tanggal                       : 09-06-2014

No	Hari/ Tgl	No DX	Jam	Implemenentasi	Evaluasi (SOAP)
1. 2 3 4 5	Selasa 9/06/14 Selasa 9/06/14 Selasa 9/06/14 Selasa 9/06/14 Selasa 9/06/14	I II III IV V	09.00 09.00 10.00 10.00 11.00	1.    Memantau pola pernapasan Hasil : N : 28x/menit 2.    Memantau tanda-tanda vital Hasil : TD  : 90/60 mmHg              N   ; 80x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36,50C 3.    Memantau pemberian oksigen Hasil : Terpasang O2/2 liter 4.    Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi 1.    Mengobservasi TTV Hasil : TD  : 90/60 mmHg              N   ; 80x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36,50C 2.    mengobservasi tanda-tanda dehidrasi hasil : 3.    Memberikan dan anjurkan untuk memberi minum yang banyak Hasil : Klien melakukannya 4.    Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian cairan infus Hasil : terpasang Infus Glukosa 1.    Mengkaji tingkat nyeri Skala nyeri : Ringan (I) 2.    Mengobservasi TTV Hasil : TD  : 80/60 mmHg              N   ; 89x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36 0C 3.    Memberi posisi klien dengan nyaman Hasil : Klien melakukan 5.    Mengkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Oral 6.    Menganjurkan klien untuk tidak terlalu banyak gerak/aktivitas Hasil : Klien melakukan 1.   Memberi makan sedikit tapi sering Hasil : Klien makan dengan sering 2.   Memberi makanan lunak dan lembek Hasil : Klien diberikan makanan bubur 3.   Memberi makanan klien dengan cara duduk Hasil : Klien dengan duduk 4.   Mengkaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi 5.   Mengkolaborasi dengan tim gizi Hasil : Klien makan makanan dari Tim Gizi 1.   Mengkaji kemampuan dalam beraktifitas Hasil :  Klien belum mampu berjalan sendiri ke WC 2.   Membantu klien dalam memenuhi ADLnya Hasil : Klien masih dibantu  dalam memnuhi kebutuhannya 3.   Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan klien 4.   Melibatkan keluarga klien dalam membantu aktifitas sehari Hasil : Klien masih dibantu makan dan ganti pakaian 5.   Menganjurkan klien beraktifitas dalam memenuhi ADLnya Hasil : Klien belum bisa beraktivitas tanpa bantuan	S: Klien merasakan masih sesak O : Masih terpasang O2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2,3,4 S  : Klien Tidak mampu minum terlalu banyak O : Turgor kulit klien buruk A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4 S  : Klien mengatakan merasakan nyeri hilang timbul O : Ekspresi wajah nampak lemah A : masalah belum teratasi P  : pertahankan intervensi 1,2,3,5,6 S  : Klien masih kurang nafsu makannya O : Klien nampak lemah A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 S  : Klien mengatakan belum mampu melakukan sendiri O : Klien belum bisa bangun sendiri A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi

Catatan  Perkembangan II

Nama Klien     :  Tn.”M”                     Diagnosa Medik          : Ulkus Peptikum

Umu                :  56 Tahun                  Ruangan                      : Interna

Jenis Kelamin  : Laki-laki                    Tanggal                       : 10-06-2014

No	Hari/ Tgl	No DX	Jam	Implemenentasi	Evaluasi (SOAP)
1. 2 3 4 5	Selasa 10/06/14 Selasa 10/06/14 Selasa 10/06/14 Selasa 10/06/14 Selasa 10/06/14	I II III IV V	08.30 09.00 10.00 10.00 11.00	1.      Memantau pola pernapasan       Hasil : N : 28x/menit 2.    Memantau tanda-tanda vital Hasil : TD  : 80/60 mmHg              N   ; 84x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36 0C 3.    Memantau pemberian oksigen Hasil : Terpasang O2/1 liter 4.    Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi 1.   Mengobservasi TTV Hasil : TD  : 80/60 mmHg              N   ; 84x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36,50C 2.    mengobservasi tanda-tanda dehidrasi 3.    Memberikan dan anjurkan untuk memberi minum yang banyak Hasil : Klien melakukannya 4.    Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian cairan infus Hasil : masih terpasang Infus 1.   Mengkaji tingkat nyeri Skala nyeri : sedang (4) 2.    Mengobservasi TTV Hasil : TD  : 90/60 mmHg              N   ; 80x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36,5 0C 3.    Memberi klien dengan posisi nyaman Hasil : Klien melakukan 4.    Memotivasi klien untuk tidak telat makan Hasil : Klien melakukannya 5.    Mengkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat Hasil : Int Cefotaxime 1 gr/12 jam 6.    Menganjurkan klien untuk tidak terlalu banyak gerak/aktivitas Hasil : Klien melakukan 1.   Memberikan makan sedikit tapi sering Hasil : Klien makan sedikit tapi sering 2.   Memberi makanan lunak dan lembek Hasil : Klien diberikan makanan bubur 3.   Memberi makanan klien dengan cara duduk Hasil : Klien makan dengan duduk 4.   Mengkaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi Hasil : Makan sedikit tapi sering 5.   Mengkolaborasi dengan tim gizi Hasil : Klien makan makanan dari Tim Gizi 1.   Mengkaji kemampuan dalam beraktifitas Hasil :  Klien belum mampu berjalan sendiri ke WC 2.   Membantu klien dalam memenuhi ADLnya Hasil : Klien masih dibantu  minum minuman 3.   Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan klien 4.   Melibatkan keluarga klien dalam membantu aktifitas sehari-hari Hasil : Klien dibantu makan dan ganti pakaian 5.   Menganjurkan klien beraktifitas dalam memenuhi ADLnya Hasil : Klien belum bisa bangun tanpa bantuan	S: Klien merasakan masih sesak O : Masih terpasang O2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi 1,2,3,4 S  : Klien mampu minum terlalu belum banyak O : Turgor kulit buruk A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi S  : Klien mengatakan merasakan nyeri hilang timbul O : Ekspresi wajah nampak lemah A : masalah belum teratasi P  : pertahankan intervensi 1,2,3,5,6 S  : Klien kurang nafsu makannya O : Klien nampak lemah A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4,5 S  : Klien mengatakan belum berjalan sendiri ke WC O : Klien belum bisa bangun sendiri A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi 1,2,4,5

Catatan  Perkembangan III

Nama Klien     :  Tn.”M”                                 Diagnosa Medik          : Ulkus Peptikum

Umu                :  56 Tahun                              Ruangan                      : Interna

Jenis Kelamin  : Laki-laki                                Tanggal                       : 11-06-2014

No	Hari/ Tgl	No DX	Jam	Implemenentasi	Evaluasi (SOAP)
1. 2 3 4 5	Rabu 11/06/14 Rabu 11/06/14 Rabu 11/06/14 Rabu 11/06/14 Rabu 11/06/14	I II III IV V	08.30 09.00 10.00 10.00 11.00	1.      Memantau pola pernapasan       Hasil : N : 28x/menit 2.    Memantau tanda-tanda vital Hasil : TD  : 80/60 mmHg              N   ; 84x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36 0C 3.    Memantau pemberian oksigen Hasil : Terpasang O2 4.    Meninggikan kepala dan bantu mengubah posisi 1.   Mengobservasi TTV Hasil : TD  : 80/60 mmHg              N   ; 84x/menit              P    : 28x/menit              S    : 36,50C 2.    mengobservasi tanda-tanda dehidrasi 3.    Memberikan dan anjurkan untuk memberi minum yang banyak Hasil : Klien melakukannya 4.    Mengkolaborasikan dengan tim medis dalam pemberian cairan infus Hasil : masih terpasang Infus 1.   Mengkaji tingkat nyeri Hasil : Nyeri hilang 2.    Mengobservasi TTV Hasil : TD  : 80/60 mmHg              N   ; 84x/menit              P    : 28x/menit              S    : 360C 3.    Memberikan posisi klien dengan rasa nyaman Hasil : Klien melakukan 4.    Mengkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian obat  Hasil : Int Cefotaxime 1 gr/12 jam 5.    Menganjurkan klien untuk tidak terlalu banyak gerak/aktivitas Hasil : Klien melakukan 1.   Memberikan makan sedikit tapi sering Hasil : Klien makan sedikit tapi sering 2.   Memberi makanan lunak dan lembek Hasil : Klien diberikan makanan bubur 3.   Memberi makanan klien dengan cara duduk Hasil : Klien makan dengan duduk 4.   Mengkaji pola nutrisi klien dan perubahan yang terjadi Hasil : Makan sedikit tapi sering 5.   Mengkolaborasi dengan tim gizi Hasil : Klien makan makanan dari Tim Gizi 1.   Mengkaji kemampuan dalam beraktivitas     Hasil :  Klien belum mampu berjalan sendiri ke WC 2.   Membantu klien dalam memenuhi ADLnya Hasil : Klien masih dibantu  minum minuman 3.   Mendekatkan peralatan yang dibutuhkan klien 4.   Melibatkan keluarga klien dalam membantu aktifitas sehari-hari Hasil : Klien dibantu makan dan ganti pakaian 5.   Menganjurkan klien untuk beraktifitas dalam memenuhi ADLnya Hasil : Klien belum bisa bangun tanpa bantuan	S: Klien merasakan masih belum bisa bernapas secara normal O : Masih terpasang O2 A : masalah belum teratasi P : lanjutkan Intervensi S  : Klien tidak mampu minum terlalu banyak O : Turgor kulit buruk A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi S  : Klien tidak merasakan nyeri hilang timbul O : Klien nampak  lemah A : masalah teratasi P  : pertahankan intervensi S  : Klien mengatakan kurang nafsu makannya O :  Klien nampak lemah A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi S  : Klien mengatakan belum berjalan sendiri ke WC O : Klien belum bisa bangun sendiri A : Masalah belum teratasi P  : Lanjutkan intervensi