RANGKUMAN ANC, INC dan PNC

Tugas Rangkuman

OLEH :

NAMA : HERIANI

NIM : BT 11 088

KELAS : II C

AKADEMI KEPERAWATAN BATARI TOJA

WATAMPONE

2 0 1 3

ANTE NATAL CARE (ANC)

A.       Pengertian

ANC adalah Pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim.(Manuaba, I.B.G. 2001.) 

B.       Tujuan

1.         Pengawasan : Kesehatan Ibu, Deteksi dini penyakit penyerta & komplikasi kehamilan, menetapkan resiko kehamilan (tinggi, meragukan dan rendah)

2.         Menyiapkan persalinan à well born baby dan well health mother

3.         Mempersiapkan pemeliharaan bayi & laktasi

4.         Mengantarkan pulihnya kesh. Ibu optimal

()Hidayati, Ratna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis. Jakarta : Salemba Medika.)

C.       Bukti kehamilan

1.         PRESUMTIF ( Bukti Subjektif)

a.         Amenorea

b.        Perubahan payudara

c.         Mual & muntah (morning sickness)

d.        Frekuensi berkemih

e.         Leukorea

f.         Tanda Chadwiek’s

g.         Quickening

2.         PROBABILITAS ( Bukti Objektif)

a.         Pertumbuhan & perubahan uterus

b.        Tanda Hegar’s ( melunaknya segmen bawah uterus)

c.         Ballotement (lentingan janin dl uterus saat palpasi)

d.        Braxton hick’s (kontraksi selama kehamilan)

e.         Perubahan Abdomen

f.         Pembesaran abdomen

g.         Striae Gravidarum

h.        Pigmentasi pada linea nigra

3.         ABSOLUT ( Bukti Positif)

a.         Terdengar DJJ

b.        Teraba bagian anak oleh pemeriksa

c.         Terlihat hasil konsepsi dengan USG

d.        Teraba gerakan janin oleh pemeriksa

D.        Pemeriksaan Penunjang

1.         LABORATORIUM

a.         Darah ( Hb, Gol darah, Glukosa, VDRL)

b.        Urine (Tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)

c.         Pemeriksaan Swab (Lendir vagina & servik)

2.         U S G

a.         Jenis kelamin

b.        Taksiran kelahiran, TBJ, Jumlah cairan amnion,

E.       Pemeriksaan Kehamilan

1.         Bila HPHT tidak diketahui,

2.         Usia kehamilan tentukan dengan cara :

a.         TFU ( Cm x 7/8 = Usia dl mgg)

b.        Terabanya ballotement di simpisis à 12 mgg

c.         DJJ (+) dg Dopller à 10-12 mgg

d.        DJJ (+) dg fetoscop à 20 mgg

e.         Quickening à 20 mgg

f.         USG

3.         Perhitungan taksiran partus ( Nagele) :

a.         H + 7

b.        B (1-3) + 9, bila tanggal > 24 + B 1

c.         B (4-12) – 3

d.        T (1-3) + 0

e.         T (4-12) + 1

4.         Perhitungan taksiran berat janin

a.         TFU – (11 belum masuk PAP) X 155 = ….gr

b.        TFU – (13 sudah masuk PAP) X 155 = ….gr

5.         Frekuensi kehamilan

a.         Kunjungan I (12-24 mgg)

Anamnesis lengkap, pemeriksaan fisik & obstetri, Pemeriksaan lab., Antopo metri, penilaian resiko kehamilan, KIE

b.        Kunjungan II ( 28 – 32 mgg )

Anamnesis, USG, Penilaian resiko kehamilan, Nasehat perawatan payudara & Senam hamil), TT I

c.         Kunjungan III ( 34 mgg)

Anamnesis, pemeriksaan ulang lab. TT II

d.        Kunjungan IV, V, VII & VIII ( 36-42 mgg)

Anamnesis , perawatan payudara & persiapan persalinan

(Hidayati, Ratna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis. Jakarta : Salemba Medika.)

F.        Pengkajian ANC

1.         Aktifitas / Istirahat

BP ↓ , HR ↑ , Episode Sinkop, Edema

2.         Integritas Ego

Persepsi diri

3.         Eliminasi

Konstipasi, miksi ↑ , BJ urine ↑ , haemoroid

4.         makanan & cairan

a.         Morning sickness (TM I), nyeri ulu hati,

b.        Penambahan BB ( 8 – 12 kg), hipertrofi gusi (berdarah)

c.         Anemi fisiologis (Hemodilusi)

5.         Nyeri / ketidak nyamanan

Kram kaki, nyeri payudara & punggung, Braxton Hicks

6.         Pernafasan

RR ↑ ,

7.         Keamanan

a.         Suhu : 36,1^oC – 37,6 ^o C ,

b.        DJJ ( 12 mgg dg dopler, 20 mgg dg fetoskop)

c.         Gerakan janin ( 20 mgg)

d.        Quickening & Ballotement ( 16 – 20 mgg)

8.         Seksualitas

a.         Perubahan seksualitas, leukorea, peingkatan uetrus

b.        Payudara ↑ , pigmentasi

c.         Goodell, Hegar, chadwiks

9.         interaksi sosial

denial, maturasi, aseptent

10.     Penyuluhan / pembelajaran

11.     Pemeriksaan diagnostic

(Doengoes M. E, Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2, EGC, jakarta, 2001)

G.      Pengkajian Fisik

1.         Tanda vital, antopometri

2.         Pengkajian kepala

3.         Pengkajian dada : paru, jantung, payudara

4.         Pengkajian abdomen : hepar, abdomen, uterus (palpasi, inspeksi, auskultasi, pergerakan janin, his)

5.         Pemeriksaan panggul

6.         Pemeriksaan genital

7.         Pemeriksaan ekstremitas

(Doengoes M. E, Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2, EGC, jakarta, 2001)

H.      Diagnosa Keperawatan & Fokus Intervensi

1.         Resti perubahan nutrisi krg dr kebt tubuh b.d. Perubahan napsu makan, mual & muntah

a.         KH :

1)        Menjelaskan komponen diet seimbang prenatal

2)        Mengikuti diet yg dianjurkan

3)        Mengkonsumsi Zat besi/ vitamin

4)        Menunjukkan ↑ BB ( min 1,5 kg pd TM I )

b.        Intervensi :

1)        Tentukan asupan nutrisi /24 jam

2)        Kaji ttg pengetahuan kebutuhan diet

3)        Berikan nformasi tertulis diet prenatal & suplemen

4)        Tanyakan keyakinan diet ss budaya

5)        Timbang BB & kaji BB pregravid

6)        Berikan ↑ BB selama TM I yang optimal

7)        Tinjau tentang mual & muntah

8)        Pantau kadar Hb, test urine (aseton, albumin & glukosa)

9)        Ukur pembesaran uterus

c.         Kolaborasi : program diet ibu hamil

2.         Resti defisit vol. Cairan b.d. perubahan napsu makan, mual & muntah

a.         KH :

1)        Mengidentifikasi & melakukan kegiatan u ↓ frekwensi & keparahan mual/muntah

2)        Mengkonsumsi cairan ss kebt.

3)        Mengidentifikasi tanda & gejala dehidrasi

b.        Intervensi :

1)        Auskultasi DJJ

2)        Tentukan beratnya mual/muntah

3)        Tinjau riwayat (gastritis, kolesistiasis)

4)        Anjurkan mempertahankan asupan cairan

5)        Kaji suhu, turgor kulit, membran mukosa, TD, intake & output, Timbang BB

6)        Anjurkan asupan minum manis, makan sedikit tapi sering, makan roti kering sebelum bangun tidur

3.         Perubahan eliminasi urine b.d. Pembesaran uterus, ↑ GFR, ↑ sensitifitas VU

a.         KH :

1)        Mengungkapkan penyebab sering kencing

2)        Mengidentifikasi cara mencegah stasis urinarius

b.        Intervensi :

1)        Berikan informasi perubahan berkemih

2)        Anjurkan menghindari posisi tegak & supine dl waktu lama

3)        Berikan informasi intake cairan 6-8 gls/hr, penurunan intake 2-3 j pra rest

4)        Kaji nokturia, anjurkan keagel exercise

5)        Tekankan higiene toileting, memakai celana dr katun & menjaga vulva tetap kering

(Doengoes M. E, Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2, EGC, jakarta, 2001.)

INTRANATAL CARE

A.        Pengertian.

1.         Intranatal Care atau Persalinan adalah rangkaian proses yang berakhir dengan pengeluaran hasil konsepsi oleh ibu. Proses ini dimulai dengan kontraksi persalinan sejati, yang ditandai oleh perubahan progresif pada serviks, dan diakhiri dengan pelepasan plasenta (Varney, 2006: 672).

B.       Tujuan INC :

1.         Mengetahui tahap persalinan sebagai acuan penilaian kemajuan persalinan dan sebagai dasar untuk menentukan rencana perawatan selanjutnya.

2.         Mengetahui kelainan – kelainan yang mungkin dapat mengganggu kelancaran persalinan atau segera mengetahui persalinan beresiko.

3.         Memberikan asuhan yang memadai selama persalianan dalam upaya mencapai pertolongan persalinan yang bersih dan aman dengan memperhatikan aspek sayang ibu dan sayang bayi.

C.       Jenis Persalinan

1.         Menurut cara persalinan.

a.         Persalinan spontan.

Proses lahir bayi dengan tenaga ibu sendiri tanpa bantuan dan alat, serta tidak melukai ibu dan bayi yang berlangsung kurang dari 24 jam.

b.        Persalinan buatan.

Persalinan pervaginam dengan bantuan alat – alat atau melalui dinding perut dengan operasi secio caesaria.

c.         Persalinan anjuran

Kekuatan yang diperlukan untuk persalinan ditimbulkan dari luar dengan jalan rangsangan seperti pemberian pitocin atau prostaglandin atau pemecahan ketuban.

2.         Menurut usia (tua kehamilan)

a.         Abortus.

Pengeluarana buah kehamilan sebelum kehamilan 22 mg atau bayi dengan berat badan kurang dari 500 g.

b.        Partus imaturus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 22 mg dan 28 mg atau bayi dengan berat badan antara 500 g dan 999 g.

c.         Partus prematurus.

Pengeluaran buah kehamilan antara 28 mg dan 37 mg atau dengan berat badan 1000 g dan 2499 g.

d.        Partus matures / aterm

Pengeluaran buah kehamilan antara 37 mg dan 42 mg atau bayi dengan BB 2500 g atau lebih

e.         Partus post matures / serotinus

Pengeluaran buah kehamilan setelah 42 mg.

(Saifudin A.B dkk, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I, Catatan I, Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo, Jakarta, 2006.)

D.       Sebab – Sebab Yang Menimbulkan Persalinan.

1.         Teori penurunan hormon progesterone.

Progesterone menimbulkan relaksasi otot rahim, sebaliknya estrogen meninggikan kerentanan otot rahim. Selama kehamilan terdapat keseimbangan antara kadar progesterone dan estrogen didalam darah, tetapi pada akhir kehamilan kadar progesterone menurun sehingga menimbulkan his.

2.         Teori oxytocin.

Pada akhir kehamilan kadar oxytosin bertambah. Oleh karena itu timbul

kontraksi otot – otot rahim.

3.         Teori placenta menjadi tua.

Plasenta yang tua akan menyebabkan turunnya kadar estrogen dan progesterone

yang akan menyebabkan kekejangan pembuluh darah. Hal ini akan menimbulkan

his.

4.         Teori prostaglandin.

Prostaglandin yang dihasilkan oleh deciduas menimbulkan kontraksi miometrium pada setiap umur kehamilan.

5.         Pengaruh janin.

Hipofise dan supra renal janin memegang peranan oleh karena pada anencephalus, kehamilan sering lama dari biasanya

6.         Teori distensi rahim.

Rahim yang menjadi besar dan teregang yang menyebabkan iskemia otot – otot rahim sehingga mengganggu sirkulasi uteroplasenta.

7.         Teori iritasi mekanik

Dibelakang serviks terletak ganglion servikalis, bila ganglion ini digeser dan ditekan misalnya oleh kepala janin maka akan menimbulkan his.

(Verney. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC. Hal : 36-39)

E.       Gejala Persalianan.

1.         Rasa sakit oleh adanya his yang datang lebih kuat, sering dan teratur

2.         Keluarnya lendir bercampur darah lebih banyak. Hal ini terjadi karena robekan – robekan kecil yang terjadi pada serviks

3.         Kadang – kadang ketuban pecah dengan sendirinya.

4.         Pada pemeriksaan dalam serviks mendatar, lunak dan terdapat pembukaan

(Verney. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC. Hal : 36-39)

F.        Tanda – tanda Permulaan Persalinan.

1.         Kepala turun memasuki PAP terutama pada primigravida. Pada primigravida kepala anak pada bulan terakhir berangsur – angsur turun kedalam rongga panggul. Pada multigravida, dinding rahim dan perut sudah kendor kekenyalannya sudah berkurang sehingga kekuatan mendesak kebawah tidak seberapa, biasanya kepala bru turun pada permulaan persalinan.

2.         Perut kelihatan lebih melebar, fundus uteri turun.

3.         Perasaan sering atau susah BAB karena vesika urinaria karena tertekan oleh bagian terbawah janin.

4.         Perasaan sakit diperut dan pinggang oleh adanya his.

5.         Serviks menjadi lembek, mulai mendatar, sekresi bertambah, kadang – kadang bercampur darah

(Verney. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC. Hal : 36-39)

G.      Penurunan kepala janin.

PERIKSA LUAR	PERIKSA DALAM	KETERANGAN
5/5		-              kepala diatas PAP -              mudah digerakkan
4/5	H I – II	-              sakit digerakkan -              bagian terbesar PAP belum masuk panggul
3/5	H II - III	-              bagian terbesar kepala belum masuk panggul
2/5	H III  +	-              bagian terbesar kepala sudah masuk panggul
1/5	H III - IV	-              kepala didasar panggul
0/5	H V	-              diperineum

Keterangan :

H I : sama dengan atas pintu panggul / PAP

H II : sejajar dengan H I melalui pinggir bawah simpisis

H III : sejajar dengan H I melalui spina iskhiadika

H V : sejajar dengan H I melalui ujung os coxigius

H.       Proses Persalinan

1.         Kala I.

a.         Dimulai dari saat persalinan mulai sampai pembukaan lengkap (10 cm)

b.        Terbagi menjadi 2 fase :

1)        fase laten : serviks berdilatasi kurang dari 4 cm

2)        fase aktif : serviks berdilatasi 4 – 9 cm, kecepatan pembukaan 1 cm atau lebih perjam, penurunan kepala dimulai.

c.         Pada kala pembukaan his belum begitu kuat, datangnya 10 – 15 menit dan tidak seberapa mengganggu ibu hingga ia sering masih dapat berjalan

d.        Lambat laun his bertambah kuat, interval menjadi lebih pendek, kontraksi lebih kuat dan lebih lama, lendir darah bertambah banyak.

e.         Lamanya kala I untuk primipara 12 jam dan untuk multipara 8 jam.

f.         Kemajuan persalinan dalam kala I :

1)        Kemajuan yang cukup baik pada persalinan kala I :

a)         Kontraksi teratur yang progresif dengan peningkatan frekuensi dan durasi.

b)        Kecepatan pembukaan serviks paling sedikit 1 cm perjam selama persalinan faseaktif (dilatasi serviks berlangsung atau ada disebelah kiri garis waspada).

c)         Serviks tampak dipenuhi oleh bagian bawah janin

2)        Kemajuan yang kurang baik pada kala I :

a)         Kontraksi yang tidak teratur dan tidak sering setelah fase laten.

b)        Kecepatan pembukaan servuks lebih lambat dari 1 cm perjam selama persalinan fase aktif ( dilatasi serviks berada disebalah kanan garis waspada).

c)         Serviks tidak dipenuhi oleh bagian bawah janin

g.         Kemajuan pada kondisi ibu.

1)        Jika denyut nadi ibu meningkat, mungkin ia sedang dalam keadaan dehidrasi atau kesakitan. Pastikan hidrasi yang cukup melalui oral atau IV dan berikan analgesik secukupnya.

2)        Jika tekanan darah ibu menurun, curigai adanya perdarahan

3)        Jika terdapat aceton didalam urine ibu, curigai masukan nutrisi yang kurang. Segera berikan dextrose IV.

h.        Kemajuan pada kondisi janin.

1)        Jika didapati DJJ tidak normal (kurang dari 100 atau lebih dari 180 x / menit) curigai adanya gawat janin.

2)        Posisi atau presentasi selain oksiput anterior dengan reflek fleksi sempurna digolongkan dalam malposisi atau malpresentasi.

2.         Kala II

a.         Dimulai dari pembukaan lengkap sampai lahirnya bayi.

b.        His menjadi lebih kuat, kontraksinya selama 50 – 100 detik, datngnya tiap 2 – 3 menit. Ketuban biasanya pecah dalam kala ini dan ditandai dengan keluarnya cairan yang kekuningan secara sekonyong – konyong dan banyak.

c.         Pasien mulai mengejan.

d.        Pada akhir kala 2 sebagai tanda bhwa kepala sudah sampai didasar panggul, perineum menonjol, vulva menganga dan rectum terbuka.

e.         Dipuncak his, bagian terkecil dri kepala nampak dalam vulva, tetapi hilang lagi waktu his berhenti. Pada his berikutnya bagian kepala yang nampak lebih besar lagi, tetapi surut kembali kalau his terhenti. Kejadian ini disebut kepala membuka pintu.

f.         Maju dan surutnya kepala berlangsung terus, sampai lingkaran terbesar dari kepala terpegang oleh vulva sehingga tidak dapat mundur lagi. Pada saat ini tonjolan tulang ubun – ubun saat ini telah lahir dan sub oksiput ada dibawah simpisis. Pada saat ini disebut kepala keluar pintu. Karena pada his berikutnya dengan ekstensi lahirlah ubun – ubun besar, dahi dn mulut pad komisura posterior.

g.         Setelah kepala lahir ia jatuh kebawah dn kemudian terjadi putaran paksi luar, sehingga kepala melintang. Sekarang vulva menekan pad leher dan dada tertekan oleh jalan lahir sehingga dari hidung anak keluar lendir dan cairan.

h.        Pada his berikutnya bahu lahir, bahu belakang dulu kemudian baru depan disusul oleh seluruh badan anak dengan fleksi lateral sesuai dengan paksi jalan lahir.

i.          Lamanya kala 2 pada primi kurang lebih 50 menit dan pada multi kurang lebih 20 menit.

3.         Kala III

a.         Dimulai segera setelah bayi lahir sampai lahirnya plasenta.

b.        Lamanya kala uri kurang lebih 8,5 menit dan pelepasan plasenta hanya memakan waktu 2 – 3 menit.

4.         Kala IV

a.         Dimulai dari saat lahirnya plasenta sampai 2 jam pertama postpartum.

(Saifudin A.B dkk, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I, Catatan I, Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo, Jakarta, 2006.)

I.         Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi.

1.         Kala I :

a.         Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan frekuensi dan intensitas kontraksi uterus.

1)        Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 3 jam pasien dapat beradaptasi terhadap nyeri

2)        dengan KH :

a)         Tampak rileks diantara kontraksi

b)        Dapat mengontrol penyebab nyeri

3)        Intervensi :

a)         Kaji derajat ketidak nyamanan malalui isyarat verbal dan non verbal.

b)        Jelaskan penyebab nyeri.

c)         ajarkan klien cara mengontrol nyeri dengan menggunakan tehnik pernapasan / relaksasi yang tepat dan masses pinggang

d)        Bantu tindakan kenyamanan mis : gosokan pada kaki, punggung, tekanan sakral, perubahan posisi.

e)         Anjurkan klien untuk berkemih setiap 1- 2 jam, palpasi diatas simpisis untuk menentukan ada tidaknya distensi setelah blok syaraf.

f)         Hitung waktu dan catat frekuensi, intensitas dan pola kontraksi uterus setiap 30 menit.

g)         Monitor vital sign.

b.        Resti cedera / distress terhadap janin behubungan dengan hipoksia jaringan.

1)        Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih selama 1 x 3 jam tidak terjadi cedera pada janin

2)        Dengan KH :

DJJ dalam batas normal

3)        Intervensi :

a)         Lakukan palpasi (leopold) untuk menentukan posisi janin, berbaring dan presentasi.

b)        Hitung DJJ dan perhatikan perubahan periodik pada respon terhadap kontraksi uterus.

c)         Catat kemajuan persalinan.

c.         Resti cedera terhadap maternal berhubungan dengan perlambatan mortilitas gastric, dorongan fisiologis.

1)        Tujuan :

Setelah dilakukan tindakan keperawatan kurang lebih 1 x 2 jam tidak terjadi cedera pada maternal

2)        Dengan KH :

a)         Klien mengatakan resiko dan alasan dan intervensi khusus sudah dimengerti.

b)        Klien kooperatif untuk melindungi diri sendiri / janin dari dari cedera.

c)         Klien bebas dari cedera / komplikasi

3)        Intervensi :

a)         Pantau aktivitas uterus , catat frekuensi, durasi dan intensitas kontraksi.

b)        Lakukan tirah baring saat persalinan menjadi lebih intensif. Hindari meninggalkan klien tanpa perhatian.

c)         Tempatkan klien pada posisi agak tegak miring kiri

d)        Berikan perawatan perineal setiap 4 jam.

e)         Pantau suhu dan nadi.

f)         Berikan es batu atau cairan jernih pada klien bila memungkinkan, hindari makanan padat.

g)         Anjurkan klien untuk bernapas pendek dan cepat atau meniup bila ada dorongan untuk mengejan.

d.        Resti gngguan pertukran gas pada janin berhubungan dengan perubahan suplai O2 atau aliran darah : anemia dan pendarahan sekunder

1)        Tujuan :

Tidak terjadi gangguan pertukaran gas pada janin

2)        dengan KH :

a)         DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

b)        Bayi tidak mengalami hipoksia selama persalinan.

3)        Intervensi :

a)         Kaji faktor – faktor maternal atau kondisi yang menurunkan sirkulasi uteroplasental.

b)        Pantau DJJ setiap 15 – 30 menit.

c)         Pantau DJJ dengan segera bila ketuban pecah.

d)        Pantau besarnya janin pada jalan lahir melalui pemerikasaan vagina .

e)         Kaji perubahan DJJ selama kontraksi.

e.         Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan dilatasi atau regangan dan hipoksia jringan, tekanan mekanik dari bagian presentasi.

1)        Tujuan :

Pasien dapat bertoleransi terhadap nyeri

2)        dengan KH :

a)         Klien menyatakan rasa nyeri berkurang.

b)        Klien mampu menggunakan tehnikm yang tepat untuk mempertahankan kontrol, istirahat diantara kontraksi.

3)        Intervensi :

a)         Kaji derajat ketidakmampuan melalui isyarat verbal dan non verbal.

b)        Kaji perubahan klien terhadap sentuhan fisik selama kontraksi.

c)         Pantau frekuensi, durasi, dan intensitas kontraksi uterus.

d)        Bantu klien dan ajarkan mengubah bernapas menjadi lebih cepat mis : tiupan napas pendek dan cepat.

e)         Berikan lingkungan yang tenang dengan ventilasi adekuat.

f)         Lakukan gosokan sakral / punggung, pengubahan posisi.

g)         Pantau dilatasi serviks.

h)        Catat penonjolan perineal.

i)          Anjurkan klien untuk berkemih (fase laten)

j)          Berikan dorongan dan informasi tentang kemajuan persalinan dan berikan reinforcement untuk upaya klien / pasangan.

k)        Pantau tanda vital ibu dan janin.

l)          Kolaborasi pemberian analgesik.

f.         Resti terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan penurunan aliran balik vena, hipovolemia, perubahan tahanan vskuler sistemik.

1)        Tujuan :

Tidak terjadi penurunan curah jantung

2)        dengan KH :

a)         Tanda – tanda vital sesuai terhadap tahap persalinan.

b)        Tidak ada edema, DJJ dalam batas normal (120 – 160 x / menit).

3)        Intervensi :

a)         Kaji tekanan darah dan nadi diantara kontraksi, sesuai indikasi

b)        Perhatikan ada dan luasnya edema.

c)         Pantau DJJ selama dan diantara kontraksi.

d)        Infus balance cairan.

g.         Kurangnya pengetahuan tentang proses persalinan berhubungan dengan kurangnya sumber – sumber informasi.

1)        Tujuan :

Klien dan keluarga mengetahui tentang proses persalinan

2)        dengan KH :

a)         Klien memahami respon fisiologis setelah melahirkan.

b)        Secara aktif klien ikut dalam upaya mendorong untuk meningkatkan pengeluaran plasenta.

3)        Intervensi :

a)         Diskusikan proses normal persalinan kala III.

b)        Jelaskan alasan untuk respon perilaku seperti menggigit, tremor.

c)         Diskusikan ritinitas periode pemulihan selama 4 jam pertama setelah melahirkan.

2.         Kala II :

a.         Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan kehilangan aktif, penurunan masukan

1)        Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan dalam tubuh

2)        dengan KH :

a)         Tanda – tanda vital dalam batas normal.

b)        Keluaran urine adekuat.

c)         Membran mukosa kental.

d)        Bebas dari rasa haus.

3)        Intervensi :

a)         Ukur masukan dan keluaran.

b)        Kaji turgor kulit, beri cairan peroral.

c)         Pantau tanda – tanda vital sesuai indikasi.

d)        Kaji DJJ dan perhatikan perubahan periodek.

e)         Atur posisi klien tegak atau lateral.

f)         Kolaborasi pemberian cairan parenteral

b.        Resti infeki terhadap maternal berhubungan dengan prosedur infasif berulang. Trauma jaringan, perslinan lama.

1)        Tujuan :

Klien tidak terjadi infeksi

2)        dengan KH :

Bebas dari tanda – tanda infeksi (rubor, tumor, dolor, calor, dan fungsilaesa)

3)        Intervensi :

a)         Lakukan perawatan perineal setiap 4 jam menggunakan tehnik aseptik.

b)        Catat tanggal dan waktu pecah ketuban.

c)         Lakukan pemeriksaan vagina hanya bila sangat perlu dengan menggunakan tehnik aseptik.

d)        Pantau tanda – tanda vital dan laborat leukosit.

e)         Gunakan aseptik bedah pada persiapan peralatan.

f)         Batasi jumlah orang yang ada pada saat persalinan.

3.         Kala III :

a.         Resti kekurangan volume cairan berhubungan dengan pengeluaran pervaginam akibat atonia.

1)        Tujuan :

Tidak terjadi kekurangan volume cairan akibat HPP.

2)        Dengan KH :

a)         Kontraksi uterus adekuat.

b)        Kehilangan darah dalam batas normal (<500 ml).

c)         Tanda – tanda vital dalam batas normal.

3)        Intervensi :

a)         Anjurkan klien untuk masase fundus.

b)        Pantau tanda – tanda vital dan pengeluaran pervaginam.

c)         Palpasi uterus dan masase uterus perlahan setelah pengeluaran plasenta.

d)        Catat waktu dan mekanisme pelepasan plasenta.

e)         Pantau tanda dan gejala kehilangan cairan yang berlebihan.

f)         Inspeksi permukaan plasenta maternal dan janin, perhatikan ukuran, insersi tali pusat dan ketuban.

g)         Berikan cairan peroral.

h)        Hindari menarik tali pusat secara berlebihan.

b.        Gangguan rasa nyaman nyeri akut berhubungan dengan trauma jaringan, respon fisiologis setelah melahirkan.

1)        Tujuan :

Pasien dapat beradaptasi terhadap rasa nyeri

2)        dengan KH :

a)         Klien menyatakan nyeri berkurang atau klien beradaptasi dengan nyerinya.

b)        Ekspresi wajah rileks tak gelisah.

c)         Perut tidak mules, luka bersih dan tidak bengkak.

3)        Intervensi :

a)         Bantu dengan penggunaan tehnik pernapasan selama perbaikan luka.

b)        Berikan kompres es pada perineum setelah melahirkan.

c)         Lakukan perawatan luka episiotomi dengan tehnik aseptik dan oleskan salep topikal.

d)        Ganti pakaian dan klien yang basah, berikan selimut yang hangat.

e)         Jelaskan pada klien perubahan fisiologis setelah melahirkan

4.         Kala IV :

a.         Perubahan ikatan proses keluarga berhubungan dengan transisi atau peningkatan perkembangan anggota keluarga.

1)        Tujuan :

Klien mampu beradaptasi dengan perubahan setelah melahirkan

2)        dengan KH

a)         Klien menggendong bayinya.

b)        Klien mampu mendemonstrasikan perilaku kedekatan dan ikatan yang tepat.

3)        Intervensi :

a)         Anjurkan klien untuk menggendong, menyentuh dan memeriksa bayi.

b)        Anjurkan ayah untuk menyentuh dan menggendong bayi serta membantu dalam perawatan bayi, sesuai kondisinya.

c)         Observasi dan catat interaksi bayi – keluarga, perhatikan perilaku untuk menunjukkan ikatan dan kedekatan dalam budaya khusus.

d)        Catat perilaku / pengungkapan yang menunjukkan kekecewaan / kurang minat / kedekatan.

e)         Terima keluarga dan sibling dengan senang hati selama periode pemulihan.

f)         Jamin privasi keluarga pada pemeriksaan selama interaksi awal dengan bayi baru lahir sesuai kondisi ibu dan bayi.

g)         Anjurkan dan bantu pemberian ASI.

b.        Resti kekurangan cairan berhubungan dengan kelelahan atau kegagalan meometri dan mekanisme homeostatic.

c.         Gangguan istirhat tidur berhubungan dengan kontraki uterus.

(Doengoes M. E, Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2, EGC, jakarta, 2001.)

POST NATAL CARE

A.    Defenisi Post Partum

Post partum atau puerpurium (masa nifas) adalah masa penyesuaian fisik dan fisiologis tubuh kembali mendekati sebelum hamil. Masa puerpurium atau masa nifas dimulai setelah selesainya partus dan berakhir setelah kira-kira 6 minggu atau 40 hari, pada periode ini tubuh terus mengalami perubahan dan pemulihan kembali ke keadaan sebelum hamil.

Periode dibagi menjadi 3 periode yaitu:

1.      Immediately post partum      : 4 jam pertama

2.      Early post partum                 : Minggu pertama

3.      Late post partum                   : Minggu kedua sampai dengan minggu keenam

Nifas juga dibagi dalam 3 periode yaitu:

1.      Puerpurium dini

Kepulihan dimana telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. Dalam agama Islam dianggap telah bersih dan boleh bekerja setelah 40 hari.

2.      Puerpurium intermedial

Kepulihan menyeluruh  alat-alat genitalia yang lamanya 6 – 8 minggu

3.      Remote Puerpurium

Waktu yang diperlukan untuk pulih dan sehat sempurna terutama bila selama hamil atau waktu peralihan mempunyai komplikasi waktu untuk sehat sempurna bila berminggu-minggu, bulanan atau tahunan.

B.     Tujuan PNC

1.       Memantau adaptasi fisiologis dan psikologis

2.       Meningkatkan pemulihan fungsi tubuh

3.       Meningkatkan istirahat dan kenyamanan

4.       Meningkatkan hubungan orang tua dan bayi

5.       Meningkatkan peluang merawat bayi

6.       Teaching self care dan bayi.

C.    Involusi

Setelah bayi dilahirkan kemudian placenta uterus menjadi keras karena kontraksi dan relaksasi otot-ototnya.

1.      Tinggi funsus uteri

Involusi	Tinggi Fundus Uteri	Berat Uteri
Bayi lahir Placenta lahir 1 minggu 2 minggu 6 minggu 8 minggu	Setinggi pusat 2 jari dibawah pusat Pertengahan pusat simpisis Tidak teraba diatas simpisis Bertambah kecil Sebesar normal	1000    gram 750 gram 500 gram 350 gram 50 gram 80 gram

Uteri menyerupai suatu buah advokat gepeng berukuran panjang lebih kurang 15 cm, lebar lebih kurang 12 cm, dan tebal lebih kurang 10 cm, dinding uterus lebih kurang 5 cm. Bekas inplantasi placenta merupakan suatu luka yang kasar dan menonjol kedalam cavum uteri segera setelah pesalinan,  penonjolan tersebut diameternya ± 7,5 cm setelah 2 minggu diameter 3,5 cm dan pada 6 minggu mencapai 2,4 mm.

Pada keadaan normal berat uterus lebih kurang 30 gram, perubahan ini berhubungan erat dengan keadaan momentum yang mengalami perubahan yang bersifat proteolisis. Otot-otot jelas berkontraksi segera pada post partum, pembuluh-pembuluh darah yang berada diantara anyaman otot-otot uterus akan terjepit. Proses ini akan menghentikan perdarahan setelah plasenta lahir.

2.      Serviks

Perubahan-perubahan yang terdapat pada serviks adalah segera

postpartum bentuk serviks agak menganga seperti corong, bentuk ni disebabkan oleh korpus uteri yang dapat mengadakan kontraksi, sedangkan serviks tidak berkontraksi sehingga seolah-olah dan pada perbatasan antara korpus dan serviks uteri terbentuk semacam cincin.

Warna serviks merah kehitam-hitaman karena penuh pembuluh darah, konsis-tensinya lunak.

·         Setelah janin lahir         : Dapat dimasukkan tangan pemeriksa

·         Setelah 2 jam postpartum          : 2 – 3 jari pemeriksa

·         Setelah 1 minggu                       : 1 jari pemeriksa

Pada saat post partum pinggir ostium eksternum tidak rata tapi retak-retak karena robekan pada saat persalinan. Pada akhir minggu pertama lingkaran retraksi berhubungan bagian atas dari canalis servikalis, oleh karena hyperplasia dan retraksi serviks, robekan serviks menjadi sembuh, tapi masih terdapat retakan pada pinggir ostium eksternum. Vagina pada minggu ke-3 post partum mulai kembali normal.

3.      Endometrium

Perubahan-perubahan yang terdapat pada endometrium ialah timbulnya trombosis, degenerasi dan nekrosis terutama ditempat implantasi placenta.

·         Pada hari I tebalnya 2 – 5 mm, pemukaan kasar akibat pelepasan desidua dan selaput janin.

·         Setelah 3 hari permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dan bagian yang mengalami degenerasi sebagian besar endometrium terlepas.

·         Regenerasi endometrium terjadi dan sisa-sisa sel desidua basalis yang memakan waktu 2 – 3 minggu, jaringan-jaringan di tempat implantasi placenta mengalami proses yang sama ialah degenerasi dan kemudian terlepas. Pelepasan jaringan berdegenerasi ini berlangsung lengkap. Dengan demikian tidak ada pembentukan jaringan parut pada bekas impalntasi placenta.

4.      Ligamentum-ligamentum, diafragma pelvis, fascia berangsur-angsur Cepat kembali seperti semula.

Tidak jarang ligamentum rotundum menjadi kendur mengakibatkan uterus jatuh ke belakang. Tidak jarang pula wanita mengeluh ‘ kandungannya turun’, setelah melahirkan oleh karena ligamentum fascia jaringan penunjang alat desidua tersebut juga otot-otot dinding perut dengan dasar panggul dianjurkan untuk melakukan latihan-latihan tertentu. Pada hari ke-2 post partum setelah dapat diberikan fisioterapi.

5.      Luka-luka jalan lahir

Luka-luka jalan lahir seperti episiotomi yang telah dijahit, luka pada vagina dan serviks umumnya bila tidak seberapa luas akan sembuh permanent, kecuali bila terdapat infeksi, infeksi mungkin mengakibatkan salulitis yang dapat menjalar ke sentral terjadi keadaan sepsis.

D.    Hemokonsentrasi

Pada masa hamil didapt hubungan pendek yang dikenal sebagai shunt antara sirkulasi ibu dan plasenta, setelah melahirkan, shunt akan hilang dengan tiba-tiba. Volume darah pada ibu relative akan bertambah, keadaan ini menimbulkan beban pada jantung, sehingga dapat menimbulkan dekompensasi kordis pada penderita vitium kordis, keadaan ini dapat diatasi dengan mekanisme kompensasi dengan timbulnya hemokonsentrasi sehingga volume darah kembali seperti sedia kala. Hal ini terjadi pada hari-hari ke-3 sampai 15 hari post partum.

E.     Laktasi

Sejak kehamilan muda, sudah terdapat persiapan-persiapan pada kelenjar-kelenjar mamma untuk menghadapi laktasi ini, perubahan yang terdapat pada kedua mammae antara lain sebagai berikut.

1. Proliferasi jaringan terutama kelenjar-kelenjar dan alveolus mammae dan lemak.
2. Pada duktus laktiferus terdapat cairan yang kadang-kadang dapat dikeluarkan berwarna kuning (kolostrum).
3. Hipervaskularisasi terdapat pada permukaan maupun pada bagian dalam mammae, pembuluh vena berdilatasi dan tampak dengan jelas.
4. Setelah partus, permukaan menekan estrogen dan progesterone terhadap hipofisis hilang, timbul pengaruh hormone-hormon hipofisis kembali, antara lain laktogenik hormone (prolaktin) yang akan mengakibatkan kelenjar-kelenjar terisi air susu pengaruh hormone oksitosin mengakibatkan miophthelium kelenjar-kelenjar susu berkontraksi sehingga terjadi pengeluaran susu.

Umumnya produksi air susu baru berlangsung benar pada hari ke-2 sampai ke-3 post partum. Pada hari-hari pertama air susu mengandung kolostrum yang merupakan cairan kuning lebih kental daripada air susu, mengandung banyak protein, albumin dan globulin dan benda-benda kolostrum dengan diameter 0,001–0,025 mm. Karena mengandung banyak protein dan mudah dicerna maka sebaiknya kolostrum jangan dibuang. Selain pengaruh hormonal tersebut, salah satu rangsangan terbaik untuk mengeluarkan air susu adalah dengan menyusui bagi ibu sendiri.

Kadar prolaktin akan meningkat dengan perangsangan fisik pada putting mammae sendiri dan gonadotropin menurun pada laktasi, tetapi meningkat lagi pada waktu frekuensi menetekkan.Rangsangan psikis merupakan refleks dari mata ibu ke atas, mengakibatkan oksitosin dihasilkan sehingga air susu dapat dikeluarkan dan pula, sebagai efek sampingan.

Memperbaiki involusi uterus. Keuntungan lain menyusui bayi sendiri ialah akan menjelmanya rasa kasih saying sehingga bertumbuh suatu pertalian yang intim antara ibu dan anak. Air susu ibu (ASI) mempunyai sidat melindungi bayi terhadap infeksi seperti gastroenteritis, radang jalan pernapasan dan paru-paru, ototos media. Sambungan air susu ibu mengandung lactoferin, lysozyme, dan immuno globulin A.

F.     Perubahan lain Saat Nifas

1.      After pain atau mules-mules sesudah partus akibat kontraksi uterus, kadang-kadang sangat menganggu selama 2 -3 hari post partum, perasaan mules ini lebih terasa bila wanita tersebut sedang menyusui, perasaan sakit ibu pun timbul bila masih terdapat sisa-sisa dan selaput ketuban, sisa placenta atau gumpalan darah di dalam kavum uteri.

2.      Vital Sign

·         Suhu

a.       Saat partus lebih 37,2 °C

b.      Sesudah partus naik 0,5 °C

c.       12 jari pertama suhu kembali normal

d.      Suhu lebih 38 °C mungkin ada infeksi.

·         Nadi

a.       60 – 80 kali/menit

b.      Segera setelah partus bradikardi.

·         Tekanan darah

Tekanan darah meningkat karena upaya persalinan dan keletihan, hal ini akan normal kembali dalam waktu 1 jam.

3.       Pengeluaran per vaginam

Lokhea adalah cairan secret yang berasal dari kavum uteri dan vagina dalam masa nifas.

·         Hari 1 – 3 : lokhea rubra

Terdiri atas darah segar bercampur sisa-sisa selaput ketuban, sel-sel desidua, sisa-sisa verniks kaseosa, lanugo dan mekonium. Dalam keadaan abnormal; bekuan banyak, bau agak busuk, mengganti pembalut terus menerus.

·         Hari 3 – 7 : lokhea sanguinolenta

Berwarna merah kuning, berisi darah dan lender.

·         Hari 7 – 14 : lokhea serosa

Berwarna kuning, cairan tidak berdarah lagi.

·         Setelah 2 minggu : lokhea alba

Cairan putih, bau agak sedikit amis.

Keadaan abnormal dari pengeluaran lokhea yaitu:

·         Perdarahan berkepanjangan

·         Pengeluaran lokhea tertahan (lokheastatis)

·         Lokhea purulenta, berisi nanah, dan berbau busuk

·         Rasa nyeri yang berlebihan

·         Dengan memperhatikan bentuk perubahan, dapat diduga

·         Terdapat sisa plasenta yang merupakan sumber perdarahan

·         Terjadi infeksi intrauteri.

4.      Vital sign setelah kelahiran anak

·         Temperature

Selama 24 jam pertama mungkin kenaikan menjadi 38 °C (100,4°F) disebabkan oleh efek dehidrasi dari persalinan, kerja otot yang berlebihan selama kala II dan fluktuasi hormone. Setelah 24 jam wanita keluara dari febris.

·         Nadi

Nadi panjang dengan stroke volume dan cardiac output, sisa kenaikan pada jam pertama atau demikian setelah melahirkan anak. Kemudian mulai berkurang rata-rata yang tidak diketahui. Dalam 8 sampai 10 minggu setelah kelahiran anak, harus turun ke rata-rata sebelum hamil.

·         Pernapasan

Pernapasan akan jauh ke dalam keadaan normal wanita sebelum persalinan.

·         Tekanan darah

Tekanan darah berubah rendah semua. Atosiatik hipotensi adalah indikasi merasa pusing atau pusing tiba-tiba setelah bangun, dapat terjadi 48 jam pertama dihasilkan oleh spraichnic engorgement yang mungkin terjadi setelah persalinan.

G.    Perawatan Post Partum

1.      Mobilisasi

Umumnya wanita sangat lelah setelah melahirkan. Ibu harus istirahat , tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan kemudian boleh miring-miring kekiri dan kekanan untuk mencegah adanya trombosis dan tromboemboli. Pada hari ke-2 diperbolehkan duduk dan latihan-latihan senam, hari ke-3 jalan-jalan, hari ke-4 atau 5 boleh dipulangkan. Mobolisasi diatas mempunyai variasi, bergantung pada komplikasi persalinan, nifas dan sembuhnya luka-luka.

2.      Diet

Makanan harus bermutu tinggi, bergizi dan cukup kalori. Sebaiknya makan-makanan yang mengandung protein, banyak cairan, sayur-sayuran dan buah-buahan.

3.      Miksi

Berkemih harus secepatnya dapat dilakukan sendiri. Kadang-kadang wanita mengalami sulit kencing karena sfingter uretra ditekan oleh kepala janin dan spasme oleh iritasi m.sphincter ani selama persalinan, juga oleh karena adanya edema kandung kemih yang terjadi selama persalinan. Bila kandung kemih penuh dan wanita sulit kencing sebaiknya dilakukan kateterisasi.

4.      Defekasi

Dorong air besar harus dilakukan 3-4 hari pasca persalinan. Bila masih sulit buang air besar dan terjadi obstipasi apalagi  berak merah dapat diberikan obat laksans per oral atau per rectal. Bila masih belum bisa dilakukan klisma.

5.      Perawatan Mammae

Kedua mammae harus sudah dirawat selama kehamilan, areolam mammae dan putting susu dicuci teratur dengan sabun dan diberi minyak atau cream, agar tetap lemas, jangan sampai mudah lecet atau pecah-pecah sebelum menyusui mamae harus dibuat lemas dengan melakukan massage secara menyeluruh. Setelah areola mammae dan putting susu dibersihkan, barulah bayi dususui, bila bayi meninggal, laktasi harus dihentikan dengan cara :

·         Pembalutan mammae sampai tertekan

·         Pemberian obat estrogen untuk supresi LH seperti tablet lynoral dan periodel, etomocryptin sehingga pengeluaran LH berlebihan

H.    Pemeriksaan Post Natal

Ada kebiasaan atau kepercayaan bahwa wanita bersalin baru boleh keluar rumah setelah habis nifas yaitu 40 hari. Bagi wanita dengan persalinan normal ini baik dan dilakukan pemeriksaan kembali 6 minggu setelah persalinan normal bagi wanita dengan persalinan luar biasa harus kembali untuk control seminggu kemudian.

Pemeriksaan post natal antara lain meliputi:

1. Pemeriksaan umum: tekanan darah, nadi, keluhan dan sebagainya.
2. Keadaan umum: suhu badan, selera makan, dan lain-lain.
3. Payudara: ASI dan putting susu.
4. Dinding perut apakah ada hernia
5. Keadaan perineum
6. Kandung kemih, apakah ada sistokel dan uretrokel.
7. Rectum, apakah ada rektrokel dan pemeriksaan tonus muskulus spingter ani
8. Adanya flour albus
9. Keadaan serviks, uterus dan adneksa.

Nasehat untuk ibu post natal:

·         Fisioterapi postnatal sangat baik bila diberikan

·         Sebaiknya bayi disusui

·         Kerjakan gymnastic (senam nifas)

·         Untuk kesehatan ibu, bayi dan keluarga sebaiknya melakukan KB untuk menjarangkan anak.

·         Bawalah bayi anda untuk memperoleh informasi.

I.       Adaptasi Psikososial Pada Postpartum

Fase-fase transisi:

1.      Fase antisipasi kehamilan

Fase antisipasi menjadi orang tua, membuat keputusan dan harapan membagi pekerjaaan dalam keluarga.

2.      Fase bulan madu (periode post partum)

Kontak lebih lama dan rutin, menggali keadaan anggota keluarga yang baru

Menurut Rubin, fase adaptasi ibu        :

1.      Taking In

·         Dependent, kelelahan

·         Pasif

·         Focus pada diri sendiri

·         Perlu tidur dan makan

Taking in ini timbul pada jam pertama kelahiran sampai 1-2 hari

2.      Taking Hold

·         Dependent

·         Independence

·         Focus melibatkan bayi

·         Melakukan perawatan diri sendiri

·         Waktu yang baik untuk penyuluhan

·         Dapat menerima tanggung jawab

3.      Letting Go

·         Independent pada pecan yang baru

·         Letting go terganti pada hari-hari terakhir pada minggu pertama persalinan

J.        Diagnosa Keperawatan, Tujuan, Intervensi dan Rasional

1.      Nyeri berhubungan dengan episiotomi, trauma jalan lahir, after pain, ketidanyamanan payudara.

Tujuan :

Nyeri hilang/berkurang

Intervensi :

a.       Kaji adanya lokasi dan sifat nyeri

R/ mengidentifikasi kebutuhan khusus dan intervensi yang tepat.

b.      Inspeksi perbaikan perineum dan episiotomi, perhatikan edema, ekimosis, nyeri tekan local, eksudat purulent.

R/ dapat menunjukkan trauma berlebihan pada jaringan perineal dan atau terjadinya komunikasi yang memerlukan evaluasi/intervensi lanjut.

c.       Anjurkan duduk dengan otot gluteal terkontraksi diatas perbaikan episiotomi.

R/ penggunaan pengencangan gluteal saat duduk menurunkan stress dan tekanan langsung pada perineum.

d.      Kaji nyeri tekan uterus, tentukan adanya dan frekuensi/intensitas afterpaint.

R/ selama 12 jam pertama post partum kontraksi uterus kuat dan regular, dan ini berlanjut selama 2–3 hari selanjutnya, meskipun frekuensi dan intensitas-nya berkurang.

e.       Anjurkan klien berbaring tengkurap dengan kontak dibawah abdomen dan melakukan aktivitas persalinan.

R/ meningkatkan kenyamanan, meningkatkan rasa control dan kembali memfokuskan perhatian.

f.       Inspeksi payudara dan jaringan putting, kaji adanya pembesaran dan atau putting pecah-pecah.

R/ pada 24 jam post partum, payudara harus lunak dan tidak penuh, dan puting harus bebas dari pecah-pecah atau area kemerahan, pembesaran payudara, nyeri tekan putting atau adanya pecah-pecah pada putting dapat terjadi hari ke-2 sampai ke-3 postpartum.

g.      Anjurkan menggunakan penyokong

R/ mengangkat payudara ke dalam dan kedepan mengakibatkan posisi lebih nyaman.

h.      Berikan analgetik 30 – 60 menit sebelum menyusui

R/ memberikan kenyamanan, khususnya selama laktasi, bila afterpaint paling hebat karena pelepasan oksitosin, bila klien bebas dari ketidaknyamanan ia dapat memfokuskan pada perawatannya sendiri dan bayinya dan pada pelaksanaan tugas –tugas mengenai ibu.

2.      Menyusui tak efektif berhubungan dengan isapan bayi kurang, tingkat pengetahuan pengalaman.

Tujuan :

Menyusui menjadi efektif

Intervensi :

a.       Kaji pengetahuan dan pengalamam klien tentang menyusui sebelumnya

R/ membantu dalam mengidentifikasi kebutuhan saat ini dan mengembangkan rencana perawatan.

b.      Berikan informasi, verbal dan tertulis, mengenal fisiologi dan keuntungan menyusui, perawatan putting dan payudara, kebutuhan diet khusus, dan factor-faktor yang memudahkan atau mengganggu keberhasilan menyusui.

R/ membantu menjamin kandungan susu adekuat, mencegah putting pecah dan luka, memberikan kenyamanan dan membuat peran ibu menyusui.

c.       Demonstrasikan dan tinjau ulang teknik-teknik menyusui

R/ posisi yang tepat biasanya mencegah luka putting tanpa memperhatikan lamanya menyusui.

d.      Kaji putting klien ; anjurkan klien melihat putting setiap habis menyusui

R/ identifikasi dan intervensi dini dapat mencegah / membatasi terjadinya luka atau pecah putting, yang dapat merusak proses menyusui

e.       Anjurkan klien untuk mengeringkan putting dengan udara selama 20–30 menit, instruksikan klien menghindari penggunaan sabun atau penggunaan bantalan bra berlapis elastic dan mengganti pembalut bila bosan atau lembab.

R/ pemajanan pada udara atau panas membantu mengencangkan putting, sedangkan sabun dapat menyebabkan kering.

f.       Anjurkan penggunaan kompres es sebelum menyusui dan taruhan putting dengan memutar diantara ibu jari dan jari tengah dan menggunakan teknik hoffman.

R/ latihan dan kompres es membantu membuat putting lebih ereksi, teknik hoffman melepaskan perlengketan yang menyebabkan inverse putting.

2.      Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan trauma jaringan dan atau kerusakaan kulit, penurunan HB, prosedur invasive dan atau peningkatan pemajanan lingkungan.

Tujuan :

Infeksi tidak terjadi

Intervensi :

a.       Pantau suhu dan nadi dengan rutin; catat tanda-tanda menggigil, anoreksia atau malaise.

R/ peningkatan suhu sampai 38,3°C dalam 24 jam pertama menandakan infeksi.

b.      Kaji lokasi dan kontraktilitas uterus; perhatikan perubahan involusional atau adanya nyeri tekan uterus eksterm.

R/ fundus yang pada awalnya 2 cm dibawah umbilicus meningkat 1-2 cm/hari. Kegagalan miometrium untuk involusi pada kecepatan ini, atau terjadinya nyeri tekan eksterm, menandakan kemungkinan tertahannya jaringan plasenta atau imflamasi.

c.       Catat jumlah dan bau rabas lakhial atau perubahan pada kehilangan normal dan rubra menjadi serosa

R/ lokhea secara normal mempunyai bau amis/daging, namun pada endometritis, rabas mungkin purulen dan bau busuk, mungkin gagal untuk menunjukkan kemajuan normal dari rubra menjadi serosa sampai alba.

d.      Anjurkan perawatan perineal dan mandi setiap hari dan ganti pembalut perineal sedikitnya setiap 2 jam dari depan ke belakang.

R/ pembersihan sering dari depan ke belakang (simfisis pubis kearah anal) membantu mencegah kontaminasi rectal memasuki vaginan atau uretra.

e.       Anjurkan dan gunakan teknik mencuci tangan cermat dan pembuangan pembalut yang kotor.

R/ membantu mencegah atau menghalangi penyebaran infeksi.

4.      Perubahan eliminasi urin berhubungan dengan efek-efek hormonal (perpindahan cairan/peningkatan aliran plasma ginjal), trauma mekanis, edema jaringan, efek-efek anastesia.

Tujuan :

Eliminasi urin menjadi normal

Intervensi :

a.       Kaji masukan cairan dan haluaran urin terakhir

R/ pada periode pasca natal awal, kira-kira 4 kg cairan hilang, melalui haluaran urin dan kehilangan tidak kasat mata termasuk dioforesis.

b.      Anjurkan berkemih dalam 5 – 8 jam post partum, alirkan air hangat diatas perineum.

R/ kandung kemih penuh mengganggu motilitas dan involusi uterus dan meningkatkan lokhea, distensi berlebihan kandung kemih dalam waktu lama dapat merusak dinding kandung kemih.

c.       Anjurkan minum 6 sampai 8 gelas  cairan perhari

R/ membantu mencegah static dan dehidrasi dan mengganti cairan yang hilang waktu melahirkan.

d.      Pasang kateter urin sesuai indikasi

R/ untuk mengurangi distensi kandung kemih, untuk memungkinkan involusi uterus dan mencegah atoni kandung kemih karena distensi belebihan.

5.      Resiko tinggi kekurangan volume cairan berhubungan dengan penurunan masukan/pergantian tidak adekuat, kehilangan cairan berlebihan (diaforesia, hemoragi, peningkatan haluaran urin, muntah.)

Tujuan :

Kekurangan volume cairan tidak terjadi

Intervensi :

a.       Kaji tanda-tanda vital

R/ takikardia dapat terjadi memaksimalkan sirkulasi cairan, pada kejadiandehidrasi atau hemoragi, peningkatan TD larema obat-obat vasopressor oksitosin, penurunan TD merupakan tanda lanjut dan kehilangan cairan berlebihan.

b.      Perhatikan adanya rasa haus berikan cairan sesuai toleransi

R/ rasa haus mungkin diperlukan cara homeostasis dari pergantian cairan melalui peningkatan rasa haus.

c.       Evaluasi masukan cairan dan haluaran urin selama diberikan infuse i.v atau sampai pola berkemih menjadi normal.

R/ membantu dalam analisa keseimbangan cairan dan derajat kekurangan.

d.      Pantau pengisian payudara dan suplai ASI bila menyusui

R/ klien dehidrasi tidak mampu menghasilkan ASI adekuat

e.       Berikan cairan i.v yang mengandung elektrolit

R/ membantu menciptakan volume dasar sirkulasi dan menggantikan kehilangan korona dan kelahiran dan diaforesis

6.      Konstipasi berhubungan dengan penurunan tonus otot, efek-efek progesterone, dehidrasi, kelebihan analgetik atau anstesia, diare prapersalinan, kurang masukan, nyeri perineal.

Tujuan :

Proses defekasi menjadi normal

Intervensi :

a.       Auskultasi adanya bising usus; perhatikan kebiasaan pengosongan normal atau diastosis rekti.

R/ mengevaluasi fungsi usus. Adanya diastosis rekti berat menurunkan tonus otot abdomen yang diperlukan untuk upaya mengejan selama pengosongan.

b.      Berikan informasi diet yang tepat tentang pentingnya makanan kasar, peningkatan cairan dan upaya untuk membuat pola pengosongan normal.

R/ makanan kasar (mis, buah-buahan dan sayuran khususnya dengan biji dan kulit dan peningkatan cairan menghasilkan builk dan merangsang eliminasi.

c.       Anjurkan peningkatan tingkat aktivitas dan ambulasi, sesuai toleransi.

R/ membantu meningkatkan peristaltic gastrointestinal

d.      Kaji episiotomi; perhatikan adanya laserasi dan derajat keterlibatan cairan.

R/ edema berlebihan atau trauma perineal dengan laserasi derajat ketiga dan keempat dapat menyebabkan ketidaknyamanan dan mencegah klien dan merelaksasi perineum selama pengosongan karena takut untuk terjadi oedema selanjutnya.

e.       Berikan laksatif, pelunak feses, supositoria atau enema.

R/ untuk meningkatkan kembali kebebasan defekasi normal dan mencegah mengejan atau stress perianal selama pengosongan.

7.      Resiko tinggi terhadap perubahan menjadi orang tua berhubungan dengan kurang dukungan dari orang terdekat, kurang pengetahuan, stressor.

Tujuan :

Koping orang tua terhadap perubahan peran efektif

Intervensi :

a.       Kaji  kekuatan, kelemahan, usia, status perkawinan, ketersediaan sumber pendukung dan latar belakang budaya.

R/ mengidentifikasi factor-faktor resiko potensial dan sumber-sumber pendukung yang mempengaruhi kemampuan klien/pasangan untuk menerima tantangan peran menjadi orang tua.

b.      Perhatikan respons klien/pasangan terhadap keahlian dan peran menjadi orang tua.

R/ kemampuan klien untuk beradaptasi secara positif untuk menjadi orang tua mungkin dipengaruhi oleh reaksi ayah yang kuat.

c.       Kaji ketrampilan komunikasi interpersonal pasangan dan hubungan mereka satu sama lain.

R/ hubungan yang kuat diartikan dengan komunikasi yang jujur dan ketrampilan mendengan dan interpersonal yang baik membantu mengembangkan pertumbuhan.

d.      Berikan ‘rawat bersama’/ruang fisik dan privasi untuk kontak diantara ibu, ayah dan bayi.

R/ memudahkan kedekatan, membantu mengembangkan proses pengenalan.

e.       Anjurkan pasangan/sibung untuk mengunjungi dan menggendong bayi dan konstipasi pada aktivitas perawatan bayi secara rutin

R/ membantu meningkatkan ikatan dan mencegah perasaan putus asa. Menentukan realitas keadaan bayi

8.      Resiko tinggi terhadap koping individual tak efektif berhubungan dengan krisis maturasional dari kehamilan/mengasuh anak dan melakukan peran ibu dan menjadi orang tua, kecemasan personal, ketidakadekuatan system pendukung, persepsi tidak realistis.

Tujuan :

Koping individual tak efektif tak terjadi

Intervensi :

a.       Kaji terhadpa gejala depresi yang fana (perasaan sedih post partum) pada hari  ke-2 sampai ke-3 mis; ansietas, menangis, kesedihan, konsentrasi yang buruk.

R/ ibu-ibu mengalami depresi sementara atau perasaan emosi kecewa serelah melahirkan mungkin berhubungan dengan factor-faktor genetic, sosial atau lingkungan atau respons endokrin fisiologis

b.      Berikan dukungan emosional dan bimbingan antisipasi untuk membantu klien mempelajari peran baru dan strategis untuk koping terhadap bayi baru lahir.

R/ ketrampilan menjadi ibu/orang tua bukan secara insting tetapi harus dipelajari. Penanganan tidur terganggu dan pemenuhan kebutuhan bayi selama 24 jam mungkin sulit dan strategi koping harus dikembangkan

c.       Anjurkan pengungkapan rasa bersalah, kegagalan pribadi, atau keragu-raguan tentang kemampuan menjadi orang tua, khususnya bila keluarga beresiko tinggi terhadap masalah-masalah menjadi orang tua

R/ membantu pasangan kekuatan dan area masalah secara realistis dan mengenali kebutuhan terhadap bantuan profesional yang tepat.

9.      Gangguan pola tidur berhubungan dengan repsons hormonal dan psikologis, nyeri/ketidaknyamanan, proses persalinan dan kelahiran melahirkan.

R/ gangguan pola tidur teratasi

Intervensi :

a.       Kaji tingkat keleahan dan kebutuhan untuk istirahat, catat lama persalinan dan jenis kelahiran.

R/ persalinan atau kelahitran yang lama dan askit khususnya bila ini terjadi malam meningkatkan tingkat kelelahan

b.       Kaji factor-faktor, bila ada yang mempengaruhi istirahat, minimalkan gangguan dan beri istirahat serta periode tidur yang eksatra, berikan lingkungan yang tenang.

R/ membantu meninfkatkan istirahat tidur dan relaksasi dan menurunkan rangsang

c.       Berikan informasi tentang efek-efek kelelahan dan ansietas pada suplai ASI.

R/ kelelahan dapat mempengaruhi penilaian psikologis, suplai ASI dan penurunan refleks secara psikologis

d.      Berikan informasi tentang kebutuhan untuk tidur/istirahat setelah kembali ke rumah.

R/ rencana yang kreatif yang membolehkan untuk tidur dengan bayi lebih awal serta tidur siang membantu untuk memenuhi kebutuhan tubuh serta mengatasi kelelahan yang berlebihan

e.       Berikan obat-obatan (analgetik)

R/ mungkin diperlukan untuk meningkatkan relaksasi dan tidur sesuai kebutuhan

10.  Kurang pengetahuan mengenai perawatan diri dan perawatan bayi berhubungan dengan kurang mengingat, kesalahan interpretasi, tidak mengenal sumber-sumber (informasi).

Tujuan :

Klien dapat mengungkapkan pemahaman self care

Intervensi :

a.       Kaji persepsi klien tentang persalinan dan kelahiran, lama persalinan dan tingkat kelelahan klien.

R/ makin lama persalinan,makin negative persepsi klien tentang kinerja persalinan dan semakin lama hal tersebut membuat lien memikul tanggung jawab terhadap perawatan dan mensintesa informasi baru serta peran-peran baru.

b.      Berikan informasi tentang peran program latihan post partum progresif

R/ latihan membantu tonus otot, meningkatkan srkulasi, menghasilkan tubuh yang seimbang dan meningkatkan perasaan sejahtera secara umum

c.       Berikan informasi tentang perawatan diri, termasuk perawatan perineal dan hygiene.

R/ membantu mencegah infeksi, mempercepat pemulihan dan penyembuhan dan berperan pada adaptasi yang positif  dari perubahan fisik dan emosional

d.      Berikan informasi tentang ketersediaan metode termasuk keuntungan dan kerugian

R/ pasangan mungkin memerlukan kejelasan mengenal ketersediaan metoda kontrasepsi dan kenyataan bahwa kehamilan dapat terjadi.

e.       Diskusikan perubahan fisik dan psikologis yang normal dan kebutuhan-kebutuhan yang berkenaan dengan periode kecepatan

R/ status emosional klien mungkin kadang-kadang labil pada saat ini dan sering dipengaruhi oleh kesejahteraan fisik. Antisipasi perubahan ini dapat menurunkan stress.

DAFTAR PUSTAKA

1.        Manuaba. (2008). Kapita Selekta  Penatalaksanaan Rutin Obstetri Ginekologi dan KB. Jakarta : EGC.

2.        Wiknjosastro, Hanifa. 2005. Ilmu Kebidanan. Edisi ke-3. Jakarta: Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

3.        Hidayati, Ratna. (2009). Asuhan Keperawatan Pada Kehamilan Fisiologis dan Patologis. Jakarta : Salemba Medika.

4.        Muchtar Rustam. (2002). Sinopsis Obstetri Fisiologi Obstetri Patologi Edisi: 2. Jakarta : EGC.

5.        Doengoes M. E, Rencana Perawatan Maternal / Bayi, Edisi 2, EGC, jakarta, 2001.

6.        Saifudin A.B dkk, Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal, Edisi I, Catatan I, Yayasan Bina Pustaka Sasworo Prawirohardjo, Jakarta, 2006.

7.        Verney. 2006. Buku Ajar Asuhan Kebidanan. Jakarta. EGC. Hal : 36-39

8.        Moctar, Rustam. Sinopsis obstruksi : Obstetri Fisiologis, obstetri patologis, Edisi 2, Jilid 1. Jakarta. EGC, 199

9.        Bobak, Buku Ajar Keperawatan Maternitas, Edisi 4, Jakarta, EGC, 2004

10.    Wikojosostro, Hanifa, Ilmu Kebidanan. Edisi 3, cetakan 3, Jakarta, Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawiraharjo, 1994.

11.    Doengus, Merillyn E. Rencana Perawatan Maternal/bayi, Pedoman untuk

12.    Perencanaan dan Dokumentasi Perawatan Klien, edidi 2, jakarta, EGC, 2001.