KTI ASKEP TRAUMA PELVIS BAB III

BA B III

TINJAUAN KASUS

Setelah menguraikan masalah dalam latar belakang dan tinjauan teoritis dalam bab II, maka selanjutnya menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Tn.” A ” dengan gangguan sistem musculoskeletal  dengan spesifikasi trauma pelvis di BLUD RS Tenriawaru Watampone. Pada kasus ini ditetapkan tentang proses asuhan keperawatan klien di dalam menentukan masalah – masalah keperawatan yang ada.

Dalam pengumpulan data penulis menggunakan metode pemeriksaan fisik , pengamatan dan wawancara dengan klien sebagai sumber utama adalah, keluarga klien serta tim kesehatan lainnya yang ada hubungannya dengan kasus yang yang penulis kaji dalam penulisan ini. Pelaksanaan pengkajian pada tanggal 17- 19 Juni 2013  dengan hasil pengkajian sebagai berikut :

A.    Pengkajian

1. Biodata

a.       Identitas Klien

1.       Nama klien                             :  Tn. “ A “

2.       Umur                                     :  30 tahun.   

3.       Jenis kelamin                          :  Laki – laki.

4.       Agama                                    :  Islam.  

5.       Suku / Bangsa                        :  Bugis / Indonesia.

6.       Status                                      :  kawin.

7.       Pekerjaan                                 :  Petani.

8.       No. MR                                  :  176476.

9.      Tgl. Masuk RS                       :  14 – 06 – 2013.

10.  Tgl. Pengkajian                      :  17 – 06 –  2013

b.        Penanggung jawab.

1.     Nama                                       :  Ny. “ I “

2.       Umur                                      :  29 tahun.   

3.       Jenis kelamin                          :  Perempuan.

4.       Pendidikan terakhir                :  SMA

5.       Hubungan dengan keluarga.  : Istri  

Suku / Bangsa      :  Bugis / Indonesia

2.  Keluhan Utama

a.       Keluhan utama : Nyeri pada saat  BAK/Disuria

b.      Riwayat keluhan utama :

P = Klien mengeluh pada saat BAK

Q = Nyeri dirasakan klien pada saat bergerak

R = Nyeri yang dirasakan klien timbul tenggelam

S = Nyeri yang dirasakan oleh klien berada pada skala sedang (6)

T = Keluhan yang dirasakan oleh klien dominan adalah rasa nyeri

c.    Faktor pencetus : nyeri dirasakan bertahap, utamanya bila klien bergerak

d.   Lamanya keluhan : datangnya nyeri tidak menentu, namun rata-rata berada pada durasi 20 menit

e.       Timbulnya keluhan : terutama pada saat klien bergerak

f.       Upaya yang dilakukan untuk mengatsinya yaitu dengan menganjurkan pasien untuk beristirahat dengan mengatur posisi klien dengan posisi supinasi

g.      Diagnosa medis : Trauma pelvis

3. Riwayat Kesehatan.

a.       Riwayat Kesehatan Sekarang.

Pada tanggal 14 – 06 – 2013 klien mengalami kecelakaan jatuh dari pohon dan mengalami trauma pada pelvis. Klien langsung dibawa ke BLUD RS Tenriawaru Kab. Bone dan dirawat dan dirawat beberapa hari. Dan sampai tanggal pengkajian belum ada rencana untuk operasi.

b.      Riwayat Kesehatan Lalu.

Tidak ada riwayat penyakit terdahulu yang diderita oleh klien . juga mengatakan tidak pernah dirawat di Rumah Sakit sebelumnya, hal ini dikemukakan oleh keluarga klien.

c.       Riwayat Kesehatan Keluarga.

Keluarga klien mengatakan bahwa keluarag klien belum pernah ada yang dirawat dirumah sakit sebelumnya.

Genogram 3 generasi.

                                                                       

32

30

           

 

                                                                   

 

30

                                 

                                                                                        

 

                                                                                                  

Keterangan      :

.                       : Klien                                                            

                        : Laki – laki.                

                        : Perempuan 

     …..             : Tinggal serumah.

                        : Meninggal

                        : Garis keturunan    

     ?                 : Tidak diketahui      

Genogram I   :  Kakek dan nenek klien dari pihak ayah meninggal karena faktor usia

Genogram II   : Kedua orang tua klien masih hidup

Genogram III  :  Klien anak kedua dari tiga bersaudara.

4. Riwayat Psikososial.

a.       Pola Konsep Diri.

1)      Citra tubuh        :   Klien   mengatakan   nyeri   pada  bagian  bawah     

                              abdomen

2)      Identitas diri     :   Kien anak kedua dari tiga bersaudara

3)      Peran diri         :    Klien berperan sebagai kepala keluarga

4)      Ideal diri          :    Klien berharap dapat segera sembuh dan

berkumpul dengan keluarganya.

5)      Harga diri        :    Klien merasa dihargai dan keluarganya sering

                               datang menjeguknya.

b.    Pola Kognitif.

Klien hanya bertawakal dan menerima penyakitnya sebagai cobaan dari Tuhan Yang Maha Esa.

c.       Pola Koping.

Klien mengatakan tidak dapat mengambil keputusan sendiri membutuhkan dukungan dan dorongan dari keluarga.

d.      Pola Interaksi.

Klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan tim medis secara baik.

5. Riwayat Spiritual.

a.       Sebelum sakit klien rajin melaksanakan ibadah (shalat lima waktu), setelah sakit, klien tidak bisa melaksanakan shalat lima waktu dan klien hanya bisa berdoa agar cepat sembuh.

b.      Klien mengikuti ritual keagamaan seperti maulid Nabi Muhammad SAW dan Isra Mi’raj.

6. Pemeriksaan Fisik

a.       Keadaan Umum Klien.

1)      Kasadaran komposmentis.

2)      Penampilan tubuh sesuai dengan usia.

3)      Ekspresi wajah tegang, bicara dapat dipahami

b.      Tanda – tanda Vital.

TD         :  110/80 mm Hg.

N           :  84 x / menit.

P            :  22 x / menit.

S            :  37° C.

c.       Sistem Pernafasan.

1)     Hidung.

a)      Inspeksi  :Hidung simestris kiri dan kanan, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, polip, dan epistaksis.

b)      Palpasi     :   Tidak ada nyeri tekan.

2)      Leher.

a)      Inspeksi  :Bentuk leher pendek dan gemuk, tidak ada peninggian vena jugularis. 

b)      Palpasi     :  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid, dan tidak ada nyeri tekan.

3)      Dada.

a)      Inspeksi     :-     Bentuk dada simetris kiri dan kanan.

-          Gerakan dada mengikuti pernafasan dan tidak          terdapat retraksi.

-          Tidak terdapat alat bantu pernafasan.

b)      Palpasi       :  Tidak ada nyeri tekan.

c)      Perkusi      :  Bunyi resonan pada area paru.

d)     Auskultasi  :  Bunyi vesikuler.

d.      Sistem Cardiovaskuler.

1)      Inspeksi      : Konjungtiva   tidak    anemis,   bibir   nampak  pucat, 

                      karotis teraba kuat, tekanan jugularis tidak meninggi.

2)      Palpasi        : Tidak teraba adanya ictus cordis ICS ke – 5

mild klavikula sinitra.

3)      Perkusi       :   Bunyi jantung pekak

4)      Auskultasi  :  Bunyi jantung 1 (lub) terdengar pada ICS 5 klavikula

                       kiri     karena    menutupnya    katup     mitral   dan   

                       trikuspidalis.

                                    Bunyi    jantung  II  (Dub)  terdengar   pada   ICS  2  

                                     midklavikula    kiri  dan kanan  karena  menutupnya 

                                     katup aorta dan pulmonaris.

e.       Sistem Pencernaan.

1)      Bibir dan Sklera.

Inspeksi   :  Bibir lembab, sklera tidak ikterus.

2)      Mulut.

Inspeksi      :     Tidak ada stomatitis

Kemampuan menelan baik.

3)      Gaster.

Palpasi          :   Tidak ada nyeri tekan, tidak ada kembung gaster

4)      Abdomen.

Inspeksi         :  Warna kulit sama dengan warna sekitarnya.

Palpasi           :  Terdapat nyeri tekan pada abdomen bagian bawah.

                 Tidak ada nyeri tekan pada abdomen.

Perkusi         :   Bunyi tympani.

Auskultas    :   Mur-mur

f.       Sistem Indera.

1)      Mata.

Inspeksi        :  Bulu  mata simetris kiri dan kanan, Konjungtiva

                              tidak anemi. Sklera tidak ikterus.

Lapang Pandang : Klien mampu melihat kesegala arah.

Visus              :  Klien mampu melihat dengan jarak 6 meter.

2)      Hidung.

Inspeksi                     :  Penciuman baik.

Lubang hidung simetris kiri dan kanan.

Tidak ada polip, secret dan episteksis.

3)      Telinga.

Inspeksi                     :  Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan

                                            Kanal auditoris bersih dan tidak terdapat serumen. Fungsi pendegaran klien baik.

Palpasi           :  Tidak ada nyeri tekan.

g.      Sistem Syaraf.

1)      Fungsi Cerebral.

a)      Status mental  :  Orientasi baik, klien mampu mengingat

kejadian di masa lalu, klien mampu berhitung dan mampu menggunakan bahasa Indonesia dengan baik.

b)      Kesadaran      :   Eyes             :4 (membuka mata secara spontan)

Motorik       : 6 (Ikut perintah)

Verbal         : 5 ( Orientasi baik)

Nilai GCS   : 15

c)      Bicara             :  Dapat dimengerti

2)      Fungsi kranial

Nervus I (Olfaktorius)       :  Klien mampu membedakan bau parfum

                                             dengan bau minyak kayu putih

Nervus II (Optikus)           :  Klien mampu melihat dengan jarak 6

                                              meter

Nervus III, IV, V  (Okulomotorik, Toklearis, Abdusen).

Pupil isochor, dan klien mampu menggerakkan bola matanya ke samping  kiri  kanan dan ke atas dan ke

bawah.

Nervus V (Trigeminus)   : Klien mampu mengatupkan rahang dan mampu menggerakkan gerahamnya  ke kiri dan ke kanan.

Nervus VII (Fasialis)          :

Sensorik                               :Klien mampu membedakan rasa

                                            pahit dan manis.

Motorik                                :Klien mampu mengerutkan dahi dan mampu tersenyum.

Nervus VIII (Akustikus)     :Klien mampu mendengar dengan baik, dengan jarum jam tangan pada telinga kiri dan kanan.

Nervus IX                           :Refleks muntah baik

Nervus X                            :Refleks menelan baik

Nervus XI                    :  Klien mampu menahan beban dan tekanan

Nervus XII                        :Klien mampu menggerakkan lidahnya dengan baik dan dapat menjulurkan lidahnya ke depan dengan lurus.

3)   Fungsi Motorik.

a)        Kekuatan otot :             5   4    

                                     5    4

Extremitas bawah dan extremitas atas kiri mampu melakukan tahanan kecuali fraktur fibia fibula 1/3 distal terbuka.

b)        Massa otot :  Tidak ada kelainan (otot tidak atropi/hipertropi).

4)   Fungsi Sensorik.

Fungsi sensorik baik, dapat merasakan sakit bila dicubit, dapat merasakan bila disentuh, dapat merasakan getaran.

5)   Fungsi Cerebellum.

a)        Keseimbangan: Tidak dapat duduk karena pusing

b)        Koordinasi    :  Klien mampu menunjukkan anggota badannya yang diperintahkan.

6)   Refleks.

Refleks Bisep (+)    :Terjadi kontraksi otot dengan gerakan fleksi saat

                                  diberi stimulasi kecuali fraktur fibia fibula 1/3 

                                  distal terbuka.

Refleks Trisep (+)   :  Terjadi kontraksi otot pada lengan atas ekstensi

Patella (+)               :  Dapat berkontraksi pada lutut

Babinsky (-)            :  Pergelangan kaki ekstensi.

h.      Sistem Muskuloskeletal.

1)      Kepala.

Inspeksi          :  Bentuk kepala mesochepal, dapat menggerakkan kepala kekiri dan kekanan

Inspeksi          :  Teraba adanya nyeri tekan pada daerah pariental kiri

2)      Vertebra.

Tidak dikaji karena klien bedrest total.

3)      Pelvis.

a)      Gaya jalan tidak dikaji karena klien bedrest total.

b)      ROM tidak terbatas kecuali pada daerah fraktur.

4)      Lutut      :  Tidak ada pembengkakan dan kaku.

5)      Tangan   :  Tidak ada pembengkakan, tidak terdapat luka robek pada

lengan kanan atas.

6)      Kaki      :  Ada pembengkakan, gerakan baik.

Nampak terpasang verband dan spalk pada kaki kanan.   

i.        Sistem Integumen.

1)      Rambut.

Inspeksi  :  Berwarna hitam dan tidak mudah tercabu, Nampak kotor.

2)      Kulit.

Inspeksi  :  Warna sawo matang, turgor kulit lembwb dan Nampak kotor.

3)      Kuku.

Inspeksi  :  Kuku klien panjang dan kotor.

j.        Sistem Endokrin.

Inspeksi      :  Tidak nampak adanya pembesaran kelenjar tyroid.

Tidak ada riwayat bekas air seni dikelilingi oleh semut.

Suhu tubuh seimbang, suhu : 37⁰C

Keringat tidak berlebihan.

Palpasi       :  Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tyroid.

k.      Sistem Perkemihan.

1)      Terdapat nyeri tekan pada kandung kemih

2)      Tidak terdapat pengeluaran keringat yang berlebihan

3)      Tidak ada riwayat penyakit hubungan seks (seperti sifilis)

4)      Terpasang kateter.

l.        Sistem Reproduksi.

( Tidak dapat dikaji klien menolak).

m.    Sistem Imun.

1)        Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, makanan, minuman, obat–obatan, debu ataupun bulu binatang.

2)        Tidak terdapat riwayat transfuse darah sebeumnya

3)        Tidak terdapat adanya penyakit Infeksi menular seksual

7. Aktivitas Sehari-hari

No.	Uraian	Sebelum Sakit	Saat Sakit
1.	Nutrisi : a.       Selera makan, b.       Menu makan, c.       Frekuensi makan, d.      Makanan pantangan.	Baik. Nasi + lauk Pauk + sayur. 3 x sehari. Tidak ada.	Kurang (porsi tidak dihabiskan). - Bubur + ikan 2 x sehari. Tidak ada.
2.	Cairan : a.       Jenis minuman, b.       Frekuensi minum c.       Kebutuhan cairan	Air putih + teh 6-8 liter/hari ± 2000 cc	Air putih+ Teh 4 – 5 gelas/hari. ± 1500 cc
3.	Eliminasi (BAB dan BAK) 1.    BAB. a.    Tempat pembuangan b.   Frekwensi BAB, c.    Konsistensi BAB. 2.    BAK a.    Tempat pembuangan b.   Frekwensi BAK, c.    Warna d.   Bau	WC. 1x sehari padat. WC. 1x sehari Kuning. amoniak	Belum pernah BAB Belum pernah padat Terpasang Kateter Belum pernah K
4.	Istrahat tidur : a.       Tidur siang, b.       Tidur malam	12.00 – 14.00 22.00 – 05.00	Tidak menentu Tidak menentu (4-6 jam)
5.	Olahraga : a.       Jenis olahraga yang biasa dilakukan, b.       Frekwensi	Lari. 1x /seminggu.	Klien tidak mampu berolahraga karena sakit.
6.	Personal hygiene : a.       Mandi, b.       Cuci rambut, c.       Gunting kuku.	2x sehari. Frekuensi 2x/seminggu. Setiap kali panjang.	Klien mengatakan selama sakit tidak pernah mandi, cuci rambut dan gunting kuku.
7.	Aktivitas : a.    Kegiatan sehari-hari b.    Alat bantu beraktivitas c.    Kesulitan menggerakkan anggota tubuh	Bertani Cangkul Tidak sulit	Tidak pernah Tidak pernah Tidak pernah

8. Terapy Saat Ini.

1.         Infus RL 20 tetes / menit

2.         Injeksi 1 amp / 8 jam /IV

3.         Injeksi cexotoksin 1 gr / 10 jam / IV.

B.     DATA FOKUS

Nama                     : Tn.”A”                      Diagnosa         : Retensi Urine

Umur                     : 30 Tahun                   Ruangan          : Bedah Kamar I

Jenis Kelamin        : Laki-laki                    Tanggal           : 17-06-2013   

Data Objektif

Data Subjektif

1.      Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah. 2.      Klien mengatakan nyeri hilang timbul 3.      Klien mengetakan kalau keadaannnya sangat lemah 4.      Klien mengeluh tidak dapat beraktivitas 5.      Klien mengatakan tidak pernah mandi selama di rumah sakit 6.      Klien mengatakan jarang potong kuku 7.      Klien mengeluh nyeri pada saat BAK 8.      Klien mengatakan pada saat berkemih pengeluaran urine terasa sangat lama 9.      Klien nampak terbaring lemah di tempat tidur. Dan susah bergerak

1.       Klien Nampak meringis 2.        TTV ::  TD  :  130/80 mm Hg.              N    :  100x/menit              P     :  20x/menit              S     :  37° C.  3.       Klien Nampak sangat gelisah. 4.       Klien mengatakan nyeri bila beraktivitas. 5.       Kulit Nampak kotor 6.       Klien Nampak sangat lemah 7.       Kuku klien Nampak panjang dan kotor 8.       Terpasang kateter. 9.       Ekspresi wajah klien meringis 10.   Pengeluaran urine ± 200 cc 11.   Klien Nampak memegang abdomen

C.    ANALISA DATA

Nama                     : Tn.”A”                      Diagnosa         : Retensi Urine

Umur                     : 30 Tahun                   Ruangan          : Bedah Kamar I

Jenis Kelamin        : Laki-laki                    Tanggal           : 17-06-2013

No.	Data	Etiologi	Masalah
1.  2.                                                                3.        4.	DS  : - Klien mengatakan nyeri pada abdomen bagian bawah. -  Klien mengatakan nyerinya     hilang timbul. DO : -  Ekspresi wajah meringis. -  TTV :     TD : 110/80 mmHg.     N   :  80 x /menit.     P    :  22x /menit.     S    :  37°C. -  Skala nyeri sedang (5). DS : - Klien mengeluhkan perasaan nya lemas -   Klien mengeluh tidak dapat beraktifitas -   Klien mengatakan tidak dapat     bergerak secara leluasa. DO : -  Klien nampak lemah -  Klien nampak kurang bertenaga   DS : -       Klien mengatakan belum pernah mandi selama di rumah sakit -       Klien mengatakan jarang potong kuku DO : -   Kuku klien nampak panjang     dan kotor. -   kulit nampak kusam dan kotor. DS : -       Klien mengatakan ketika berkemih pengeluaran urine terasa lama -       Klien mengatakan perih saat berkemih. DO: -  Terpasang kateter	Penimbunan air kemih   Pembentukan batu saluran kemih   Distensi kandung kemih   Cidera jaringan   nyeri Gangguan metabolisme karbohidrat dan lemak   Pembentukan ATP   Asupan nutrisi yang kurang   Kelemahan   Intoleransi  aktivitas Kelemahan   ADL dibantu   Bed rest Gangguan personal hygiene Pembengkakan pada saluran kemih   Distensi kandung kemih   Cidera jaringan   Resiko terjadinya infeksi	Nyeri. Intoleransi aktivitas Defisit perawatan diri

D.    DIAGNOSA KEPERAWATAN

No.	Diagnosa Keperawatan	Tgl. Teratasi
1.  2.   3. 4.	Gangguan rasa nyaman nyeri b/d distensi kandung kemih. Intoleransi aktifitas fisik b/d nyeri dan kelemahan. Defisit perawatan diri b/d ketidakmampuan klien merawat dirinya. pengetahuan tentang penyakit. Resiko infeksi b/d terjadinya retensi urine .	19 – 06 – 2013

E.  CATATAN PERKEMBANGAN HARI PERTAMA

Nama                          : Tn. “A”                    Diagnosa Medik :

Umur                          : 30 Tahun                 Ruangan             : Bedah

Jenis Kelamin            : Laki-laki                  Tanggal               : 18-06-2013

No	Hari/Tanggal	Jam	NDX	Implementasi	Evaluasi
1.	Senin 17/06/2013	I.		1.    Mengkaji karakteristik  nyeri yang dirasakan oleh klien. Dengan hasil : Skala Nyeri Sedang (6) 2.    Mengobservasi tanda – tanda vital  dengan hasil:        TD :  110/80 mm    Hg.         N   :  84 x/menit.         P    :  22 x/menit.         S    :  37º C. 3.   Memberi posisi yang nyaman dengan hasil : Mengatur posisi klien dengan posisi terlentang 4.   Mengatur posisi klien dengan semi fowler, dengan hasil :       Hasil :  Klien mengerti dan telah dilakukan klien dalam posisi semi fowler. 5.    Penatalaksanaan pemberian obat dengan hasil Kateter 1 amp/8 jam.	S : Klien mengatajkan nyeri berkurang O : Klien masih tampak lemah A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.    Mengatasi skala nyeri 2.    Observasi TTV 3.    Memberi posisi yang nyaman 4.    Mengatur posisi klien 5.    Menatalaksanakan pemberian obat dengan hasil : Keterolak 1 amp/8 jam
2.	Senin 17/06/2013	II		1.   Mengkaji  tingkat kemampuan akivitas klien dalam melakukan aktifitas. Hasil :  Klien tidak mampu berjalan /beraktifitas secara mandir 2.      Mendorong klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap Hasil : klien dapat miring secara mandiri 3.      Menganjurkan kepada keluarga untuk melakukan bantuan sesuai kebutuhan : Hasil : keluarga klien memahami dan mau melakukannya 4.      Mengajarkan teknik nafas dalam. Hasil : klien memahami dan melakukannya	S : Klien mengatakan masih belum bisa beraktifitas O : Klien masih tampak lemah A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.    Mengkaji ketidakmampuan klien dalam melakukan aktifitas 2.    Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap 3.    Menganjurkan kepada keluarga untuk melakukan bantuan sesuai dengan kebutuhan Mengajarkan teknik nafas dalam 4.     Mengajarkan teknik nafas dalam
3	Senin 17/06/2013	III		1.   Mengkaji personal hygiene Klien.      Hasil :   tubuh klien kotor dan kuku klien panjang dan kotor. 2.   Mengkaji kemampuan perawatan dengan hasil klien mengatakan tidak mampu merawat dirinya karena klien mengalami  hemaparse      3.   Melibatkan keluarga dalam pemenuhan personal hygiene.      Hasil   :  Klien membersihkan kotoran pada wajah Kuku klien belum bersih 4.    Melakukan perawatan mandi Hasil : kulit klien nampak bersih.	S : Klien mengatakan mampu merawat dirinya O : kuku klien masih kotor A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.    Mengkaji kebersihan diri klien 2.    Mengkaji kemampuan perawatan diri 3.    Melibatkan keluarga dalam pemenuhan personal hygiene Melakukan perawatan diri
4.	Senin 17-06-2013	IV.		1.    Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi, mengkaji suhu badan klien      Hasil   :             Suhu            :   37°C 2.    Memberikan kateresasi dengan memperhatikan kestrerilan dengan hasil , klien tidak meringis lagi saat berkemih 3.    Memberikan antibiotik sesuai program teraoi, Cefolaxim 1 grm/8 jam 4.    Menganjurkan klien untuk istirahat secukupnya dengan hasil : Klien mengerti dan melaksanakannya.	S : Klien mengatakan mampu melakukannya O : ekspresi wajah meringis A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.    Mengkaji suhu tubuh klien 2.    Berikan kateterisasi dengan memperhatikan kesterilan 3.    Beri obat anti biotik sesuai dengan program

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KEDUA

Nama                          : Tn. “A”                    Diagnosa Medik :

Umur                          : 30 Tahun                 Ruangan             : Bedah

Jenis Kelamin            : Laki-laki                  Tanggal               : 18-06-2013         

No	Hari/Tanggal	Jam	NDX	Implementasi	Evaluasi
1.	Selasa 18/06/2013	I		1.   Mengkaji skala nyeri Dengan hasil:  Skala Nyeri klien sudah berkurang 2.    Mengobservasi tanda – tanda vital  dengan hasil:  TD :  120/80 mm    Hg.         N   :  86 x/menit.         P    :  22 x/menit.         S    :  37º C. 3.      Memberi posisi yang nyaman dengan hasil : Klien diberi posisi yang nyaman 4.   Mengatur posisi klien dengan semi fowler, dengan hasil :       Hasil :  Klien mengerti dan telah dilakukan klien dalam posisi semi fowler. 5.    Penatalaksanaan pemberian obat dengan hasil Katerolak 1 amp/8 jam.	S : Klien mengatajkan nyeri berkurang O: Klien masih tampak lemah A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.   Mengatasi skala nyeri 2.   Observasi TTV 3.   Memberi posisi yang nyaman 4.   Mengatur posisi klien dengan semi fowler 5.   Menatalaksanakan pemberian obat
2.	Senin 18/06/2013	II		1.      Mengkaji  tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas. Hasil :  Klien belum bisa beraktifitas secara mandiri 2.      Mendorong klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap Hasil : klien dapat miring secara mandiri 3.      Menganjurkan kepada keluarga untuk melakukan bantuan sesuai kebutuhan : Hasil : keluarga klien memahami dan mau melakukannya 4.    Mengajarkan teknik nafas dalam.     Dengan Hasil : klien nampak rileks	S : Klien mengatakan masih belum bisa beraktifitas O : Klien masih tampak lemah A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.   Mengkaji ketidakmampuan klien dalam melakukan aktifitas 2.   Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap 3.   Menganjurkan kepada keluarga untuk melakukan bantuan sesuai dengan kebutuhan 4.   Mengajarkan teknik nafas dalam
3	Selasa 18/06/2013	III		1.    Mengkaji personal hygiene Klien dengan Hasil :   tubuh klien sudah bersih. 2.    Mengkaji kemampuan perawatan diri dengan hasil klien mengatakan belum mampu merawat dirinya.     3.    Melibatkan keluarga dalam pemenuhan personal hygiene.      Hasil   :  keluarga Klien membersihkan badan klien 4.    Melakukan perawatan mandi Hasil : kulit klien nampak bersih. 5.    Memberikan HE pada klien dengan hasil : Klien mengerti dan melakukannya.	S : Klien mengatakan mampu merawat dirinya O : Kebersihan klien belum teratasi secara keseluruhan A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.   Mengkaji kebersihan diri klien 2.   Mengkaji kemampuan perawatan diri 3.   Melibatkan keluarga dalam pemenuhan personal hygiene 4.   Melakukan perawatan diri 5.   Mengajarkan tentang HE
4.	Selasa 18-06-2013	IV.		1.    Mengkaji adanya tanda-tanda infeksi, mengkaji suhu tubuh  klien      Hasil   :    Suhu            :   37°C 2.    Memberikan kateterisasi dengan memperhatikan kestrerilan dengan hasil , klien tidak meringis lagi saat berkemih 3.    Memberikan antibiotik sesuai program terapi, Cefotaxim 1 grm/12 jam 4.    Menganjurkan klien untuk istirahat secukupnya dengan hasil : Klien tampak rileks.	S : Klien mengatakan nyeri masih terasa melakukannya O : ekspresi wajah nampak  meringis A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.    Mengkaji suhu tubuh klien 2.    Berikan kateterisasi dengan memperhatikan kesterilan 3.    Beri obat anti biotik sesuai dengan program

CATATAN PERKEMBANGAN HARI KETIGA

Nama                          : Tn. “A”                    Diagnosa Medik :

Umur                          : 30 Tahun                 Ruangan             : Bedah

Jenis Kelamin            : Laki-laki                  Tanggal               : 18-06-2013         

No	Hari/Tanggal	Jam	NDX	Implementasi	Evaluasi
1.	Rabu 19/06/2013	I		1.    Mengkaji skala nyeri Dengan hasil:  Skala Nyeri klien sudah berkurang 2.  Mengobservasi tanda – tanda vital  dengan hasil:  TD :120/80 mm Hg.  N   :  84 x/menit.  P    :  22 x/menit.  S    :  37º C. 3.    Memberi posisi yang nyaman dengan hasil :  Klien  diberi posisi yang nyaman dengan terlentang 4.   Mengatur posisi klien dengan semi fowler, dengan hasil :       Hasil :  Klien mengerti dan telah dilakukan klien dalam posisi semi fowler. 5.    Penatalaksanaan pemberian obat dengan hasil Katerolax 1 amp/8 jam.	S : Klien mengatakan nyeri berkurang O:  Klien masih tampak  lemah A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1. Mengatasi skala nyeri 2. Observasi TTV 3. Memberi posisi yang nyaman 4. Mengatur posisi klien dengan semi fowler 5. Menatalaksanakan pemberian obat  dengan hasil : Katerolax 1 amp/8 jam
2.	Rabu 19/06/2013	II		1.    Mengkaji  tingkat kemampuan klien dalam melakukan aktifitas. Hasil :  Klien belum bisa beraktifitas secara mandiri 2. Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap Hasil : klien dapat miring secara mandiri 3. Menganjurkan kepada keluarga untuk melakukan bantuan sesuai kebutuhan : Hasil : keluarga klien memahami dan mau melakukannya 4.    Mengajarkan teknik relaksasi dalam. Dengan Hasil : klien nampak rileks	S : Klien mengatakan masih belum bisa beraktifitas O : Klien masih tampak lemah A : Masalah belum teratasi P : lanjutkan intervensi 1.    Mengkaji ketidakmampuan klien dalam melakukan aktifitas 2.   Menganjurkan klien untuk melakukan aktifitas secara bertahap 3.   Menganjurkan kepada keluarga untuk melakukan bantuan sesuai dengan kebutuhan 4.   Mengajarkan teknik nafas dalam
3	Rabu 19/06/2013	III		1.    Mengkaji personal hygiene Klien dengan Hasil :   tubuh klien sudah bersih dan kuku klien sudah dipotong dan dibersihkan 2.    Mengkaji kemampuan perawatan diri dengan hasil klien mengatakan sudah mampu merawat dirinya.     3.    Melibatkan keluarga dalam pemenuhan personal hygiene.      Hasil   :  keluarga Klien membersihkan badan klien 4.    Melakukan perawatan mandi Hasil : kulit klien nampak bersih. 5.    Memberikan HE pada klien dengan hasil : Klien mengerti dan melakukannya.	S : Klien mengatakan mampu merawat dirinya O : Kulit dan kuku klien nampak sudah bersih A : Masalah teratasi P :   pertahankan intervensi
4.	Rabu 19-06-2013	IV.		1.    Mengkaji suhu tubuh  klien dengan Hasil   Suhu    37°C 2.     Memberikan kateterisasi dengan memperhatikan kestrerilan dengan hasil , klien tidak meringis lagi saat berkemih 3.    Memberikan antibiotik sesuai program terapi, Cefotaxim 1 grm /12 jam 4.    Menganjurkan klien untuk istirahat secukupnya dengan hasil : Klien tampak rileks.	S : Klien mengatakan tidak meringis lagi saat berkemih O : Klien nampak rileks A  : Masalah teratasi P   :  Pertahankan   intervensi