|
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian
1.
Pengumpulan Data
a.
Biodata
a)
Identitas klien
Nama : Ny. "R"
Umur : 40 tahun
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Bugis
Jenis kelamin : Perempuan
Status pernikahan :
Kawin
Pekerjaan : IRT
Tgl Masuk RS :
11 Juni 2014
Tgl pengkajian :
12 Juni 2014
No. MR : 204889
Dx : Appendisitis
b)
Penanggung jawab
Nama :
Tn. "M"
Umur :
47 tahun
|
Agama :
Islam
Suku/Bangsa :
Bugis
Jenis kelamin :
Laki-laki
Status pernikahan :
Kawin
Pekerjaan : TNI AD
Hubungan dengan klien : Suami
b.
Keluhan utama
a) Keluhan utama : Nyeri pada abdomen kanan
bawah pada luka operasi
b) Riwayat keluhan utama : Klien mengatakan
nyeri pada luka operasi di abdomen, sifat keluhan hilang timbul dengan skala
nyeri sedang 5. Cara yang digunakan untuk menghilangkan rasa nyeri yaitu
memegang bagian sakit dan menarik napas dalam. Nyeri dirasakan hilang timbul,
dan klien mengatakan tidak bisa melakukan aktivitas secara mandiri, luka
operasi tertutup verband pada abdomen kanan bawah.
c.
Riwayat Kesehatan
a)
Riwayat kesehatan sekarang
Klien masuk Rumah Sakit Umum
Daerah Tenriawaru pada tanggal 11-06-2014 dengan mengalami nyeri pada daerah
abdomen sebelah kanan bagian bawah dan keluarga klien mengatakan nyerinya
hilang timbul.
b)
Riwayat kesehatan lalu
Klien tidak pernah mengalami
penyakit yang sama.
c)
Riwayat kesehatan keluarga
Gambar 3.1. Genogram
3 generasi
Genogram 3 generasi
G1 =  |
G2 =
 |
|
|||
G3 =
G 3 = |
 |
||
|
|
Keterangan:
: Laki-laki
: Perempuan
: Garis perkawinan
: Garis keturunan
: Tinggal serumah
: Klien
? :
Umur Tidak diketahui
:
Meninggal dunia
Generasi I : Nenek dari
ayah dan kakek dari
ibu sudah meninggal karena
faktor
usia.
Generasi II : Ibu
dan bapak klien masih hidup dan tidak
menderita penyakit seperti yang dirasakan oleh klien.
Generasi III : Klien dengan diagnosa medik appendicitis dan Klien merupakan anak
ke-3 dari 6 bersaudara dan masih hidup semua.
d.
Riwayat Psikososial
1)
Pola konsep diri
a)
Citra diri
Keluarga klien memandang bahwa
klien hanyalah manusia biasa
b)
Ideal diri
Klien
berharap semoga cepat sembuh dan kembali kerumah untuk berkumpul bersama
keluarga.
c)
Harga diri
Klien merasa sangat dibutuhkan
dan berarti dalam keluarganya.
d)
Peran diri
Klien berperan sebagai ibu
rumah tangga
e)
Identitas diri
Klien merupakan anak
ke-3 dari 6 bersaudara
2)
Pola kognitif
Daya pikir klien masih bagus, klien dapat mengingat
kejadian masa
lalu serta dapat menjawab semua
pertanyaan yang diberikan.
3)
Pola koping
Klien pasrah dan menerima
keadaannya sekarang
4)
Pola
interaksi
Klien mengalami
kesulitan berinteraksi dan berkomunikasi dengan keluarga, perawat dan dokter
karena adanya nyeri pada abdomen.
e.
Riwayat Spiritual
a)
Ketaatan beribadah
Keluarga klien
mengatakan sebelum masuk rumah sakit klien rajin beribadah (shalat 5 waktu dan
mengaji ) tetapi selama di rawat di
Rumah Sakit klien tidak pernah melakukan shalat 5 waktu dan mengaji.
b)
Dukungan keluarga klien
Keluarga klien
sangat mendukung pengobatannya
c)
Ritual yang biasa dijalankan
klien
Klien hanya bias berdoa
supaya cepat sembuh.
f.
Pemeriksaan fisik
1)
Keadaan umum klien : Klien
nampak lemah
a)
Tanda-tanda stress : Klien
nampak gelisah
b)
Penampilan dihubungkan dengan
usia : Penampilan klien sesuai dengan
usianya
c)
Ekspresi
wajah : Klien nampak meringis, bicara tidak jelas, mood ada keinginan agar
cepat sembuh dari penyakitnya.
d)
Tinggi badan : 155 cm
e)
Berat badan : 50 kg
f)
Gaya berjalan : Klien berjalan
dengan baik
2)
TTV (tanda-tanda vital)
TD : 120/80 mmHg P
: 24 x/i
N : 74
x/i S
: 38oC
2)
Sistem pernapasan
a)
Hidung
(1)
Inspeksi :
Simetris kiri dan kanan
Tidak ada pernapasan cuping hidung
Tidak terdapat epistaksis
(2)
Palpasi :
Tidak terdapat nyeri tekan.
Tidak ada massa pupil
(3)
Tidak terdapat nyeri tekan.
b)
Leher
(1) Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
(2)
Arteri karotis teraba kuat.
(3) Tidak teraba adanya massa atau tumor.
c)
Bentuk dada : Bentuk dada
simetris kiri dan kanan, Pergerakan dada mengikuti gerak nafas
(1)
Palpasi : Tidak terdapat nyeri
tekan
(2)
Perkusi : Terdapat bunyi
resonan
(3)
Auskultasi : Tidak adabunyi
ronchi dan wheezing
3)
Sistem Cardiovaskuler
a)
Konjungtiva
nampak tidak anemis, bibir lembab
Arteri karotis teraba kuat, tekanan vena jugularis tidak
meninggi
b)
Jantung
(1) Inspeksi : Ictus cordis tidak nampak
(2) Palpasi : Tidak terba pembesaran jantung,
ictus cordis teraba
(3) Perkusi : Tidak ada murmur
(4) Auskultasi : Terdengar bunyi S1
dan S2 (lup dup), murmur dan gallop tidak ada
4)
Sistem Pencernaan
a)
Sklera
tidak ikterus, lidah nampak kotor.
b)
Mulut
tidak ada stomatitis, gigi terlihat kotor, dan terdapat satu buah gigi lubang
dan kemampuan menelan baik.
c)
Abdomen
:
(1) Inspeksi : Terdapat luka post operasi
ditutup verban pada abdomen pada kuadran kanan bawah, terdapat nyeri tekan pada
luka post operasi.
(2) Palpasi : Kelainan ginjal tidak teraba
(3) Perkusi : Terdengar bunyi timpani
d)
Anus
: Klien mengatakan tidak terdapat lecet dan tidak terdapat hemoroid.
5)
Sistem indera
a)
Mata
(1)
Tidak ada kelainan
(2)
Visus tidak menurun
(3)
Tidak ada nyeri tekan.
(4)
Tidak terdapat edema pada
kelopak mata,
(5)
Bulu mata dan alis tumbuh
merata
b)
Hidung
(1)
Simetris kiri dan kanan.
(2)
Tidak ada epistaksis.
(3)
Tidak terdapat nyeri tekan.
(4) Klien dapat membedakan bau balsem dengan
alkohol.
(5) Tidak ada secret yang menghalangi
penciuman.
c)
Telinga
(1)
Keadaan
daun telinga bersih, simetris kiri dan kanan.
(2)
Tidak
terdapat serumen
(3)
Fungsi pendengaran baik
6)
Sistem saraf
a)
Fungsi serebral
(1)
Status mental : Orientasi baik,
daya ingat baik, klien dapat mengetahui bahwa dirinya berada di rumah sakit,
klien dapat berhitung dan mengingat kejadian yang lalu dan menggunakan bahasa
yang baik.
(2) Kesadaran komposmentis, GCS 15 (E4, M6,
V5)
-
Eye : Membuka mata secara spontan
-
Motorik: Mengikuti perintah
-
Verbal : Orientasi baik
b)
Fungsi cranial
(1) Nervus I (Olfactorius) : Klien dapat
membedakan bau alcohol dan bau balsem.
(2) Nervus II (Optikus) : Klien dapat melihat
yang lebih jauh
(3) Nervus III, IV, VI (Okulomotorius,
troklear, abdusen) Klien dapat menggerakkan bola mata kesegala arah dengan
mengikuti arah pulpen, reaksi pupil baik terhadap cahaya, kelopak mata baik.
(4)
Nervus V (trigemenus)
Klien dapat merasakan stimulus nyeri
(5)
Nervus VII (Facialis)
Klien dapat mengidentifikasi
semua rasa (pengecapan baik)
(6) Nervus VIII (akustikus) : Fungsi
pendengaran baik, Klien mampu mendengar jika namanya dipanggil.
(7) Nervus IX (glasoparingeal) : Klien dapat
menelan dengan baik, dan dapat membedakan rasa pahit dan manis.
(8)
Nervus X (vagus)
Klien nampak mual ketika spatel menyentuh palatum
(9)
Nervus XI (asesoris)
Klien dapat menggerakkan bahu dengan baik.
(10)
Nervus XII (Hipoglosus)
Dapat menjulurkan lidah dan
menggerakkannya ke kiri dan kanan
c)
Fungsi motorik
(1)
Massa otot : Tidak ada kelainan
otot (otot tidak hiperatropi dan tidak
atropi)
(2) Tonus otot :
Klien dapat mengangkat tangan tanpa bantuan orang lain.
(3) Kekuatan otot: Klien dapat melawan tahanan
tangan perawat
d)
Fungsi
sensorik :
(1) Suhu : Klien dapat membedakan panas dan
dingin
(2) Nyeri : Dapat merasakan nyeri.
e)
Fungsi Cerebelum
(1) Koordinasi : Klien dapat menunjukkan
anggota badan yang diperintahkan.
(2) Keseimbangan : Tidak dikaji karena klien
merasa nyeri bila beraktivitas (karena klien menolak).
7)
Sistem muskuloskeletal
a)
Kepala
(1)
Bentuk
kepala : Mesochepalus
(2)
Tidak ada nyeri tekan
b)
Vertebra
(1)
Tidak
ada lordosis
(2)
Tidak
ada kiposis
(3)
Tidak
ada scoliosis
c)
Lutut
(1)
Tidak terdapat pembengkakan
(2)
Tidak mengalami kaku
(3)
Gerakan baik
d)
Kaki
(1)
Tidak mengalami pembengkakan
(2)
Gerakan baik
(3)
Kemampuan berjalan baik
e)
Tangan
Tidak terdapat pembengkakan
8)
Sistem Integumen
a)
Rambut : Distribusi merata
sesuai dengan tempat tumbuhnya, Berwarna hitam, lurus, agak kusam, tidak mudah
tercabut, dan tekstur kasar.
b)
Wajah :
Ekspresi wajah meringis, simetris kiri dan kanan
c)
Kulit
: Terasa lembab, Warna kulit sawo matang, kulit tidak kasar.
d)
Kuku :
Terlihat bersih
9)
Sistem endokrim
a)
Tidak
ada pembesaran kelenjar tiroid
b)
Ekskresi
urine tidak berlebihan, tidak terdapat polidipsi
c)
Tidak
ada riwayat urine dikelilingi semut.
10)
Sistem perkemihan
a)
Tidak ada nokturia dan disuria
b)
Tidak tampak terpasang kateter
c)
Tidak ada nyeri tekan pada vesika urinaria
d)
Tidak
ada penyakit hubungan seksual.
11)
Sistem reproduksi
Tidak dikaji (klien menolak)
12)
Sistem imun
a)
Tidak
ada riwayat alergi terhadap cuaca
b)
Tidak
ada riwayat alergi terhadap makanan
13)
Aktivitas sehari-hari
Tabel
3.1. Pola kegiatan sehari-hari
|
NO
|
KEGIATAN
|
SEBELUM SAKIT
|
SAAT SAKIT
|
|
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
|
Nutrisi :
-
Menu
-
Frekuensi
-
Porsi makan
-
Nafsu makan
-
Makanan pa
ntangan
Cairan :
- Jenis cairan
-
-
F
Eliminasi
BAB
-
frekuensi
-
Warna
-
konsistensi
-
Tempat
BAK
-
Frekuensi
-
Bau
-
Warna
-
Tempat
Istirahat dan tidur
-
Tidur siang
-
Tidur malam
Personal
hygiene
-
Mandi
-
Gosok gigi
-
Cuci rambut
-
Gunting kuku
Olah raga
Aktivitas/mobilitas
fisik
-
Kegiatan sehari-hari
-
Alat bantu
-
kesulitan
Rekreasi
-
Kegiatan setelah sekolah
-
waktu luang
-
waktu senggang
-
Perasaan setelah rekreasi
|
Nasi, sayur, lauk, pauk
3x sehari
Dihabiskan
Baik
Tidak ada
Air putih,
teh/susu
Tidak tentu
1-2 kali /
hari
Kekuning-kuningan
Setengah padat
WC
3-4 kali sehari
Amoniak
Kekuning-kuningan
WC
Tidak tentu
21.00 – 05.00
2 kali sehari
2 kali
sehari
3 kali seminggu
2 kali seminggu
Tidak ada
Ibu rumah tanggan
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
|
Bubur dan buah
2 x sehari
Dihabiskan
Baik
Makanan pedas
Air putih + infus RL 28tts/menit
4–6 gelas sehari
Tidak teratur
Kekuning-kuningan
Encer
WC
Tidak dikaji
Tidak dikaji
Kekuning-kuningan
WC
Tidak tentu
± 6 jam (tidak teratur)
Tidak pernah mandi
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak pernah
Tidak ada
Tidak pernah
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
|
14) Tes Diagnostik tanggal 12 Juni 2014.
|
NO
|
PEMERIKSAAN
|
HASIL
|
NILAI RUJUKAN
|
|
1.
|
LED
|
-
|
Metode westergreen
L : < 10 mm/ 1 jam
P : < 15 mm/1 jam
|
|
2.
|
Hemoglobin
|
11,6
|
L : 12 – 17 gr/dl
P : 11,5-15 gr/dl
|
|
3.
|
Lekosi
|
16000
|
4000-10.000 m3
|
|
4.
|
Eritrosit
|
4.160.000
|
L : 4.500.000-5.500.000 mm3
P : 4.000.000-5.000.000 mm3
|
|
5.
|
Trombosit
|
199.000
|
150.000-400.000 mm3
|
|
6.
|
Hitung
jenis
-
lekosit
-
eosinofil
-
basofil
-
netrofil batang
-
netrofil segmen
-
limfosit
-
monosit
|
60,4
32,4
7,2
|
1-3%
0-1%
2-6%
50-70%
20-40%
2-8%
|
|
7.
|
Hematokrit
|
35,7
|
L : 40-50%
P : 36-46%
|
15)
Terapi saat ini
a)
Ranitidine 1 amp /IV
b)
Caterolac 1 amp / IV
c)
Bipotic 1 gr
d)
As- Tranex
e)
IUFD Metro 1 botol
DATA FOKUS
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang :
Bedah
Jenis Kelamin ; Perempuan Dx. Medik : Appendicitis
|
DATA SUBJEKTIF
|
DATA OBJEKTIF
|
|
1.
Klien
mengatakan nyeri pada abdomen kuadran kanan bawah bekas operasi
2.
Klien
mengatakan nyeri hilang timbul.
3.
Klien
mengatakan tidak bisa beraktivitas secara mandiri
4.
Klien
mengatakan susah tidur dan sering terbangun
5.
Klien
mengatakan badannya lemah
6.
Klien
mengatakan badannya panas
7.
Klien
mengatakan sering pusing
|
1. Ekspresi wajah meringis bila terjadi
nyeri
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 74x/i
P : 24x/i
S : 38oC
3. Tampak luka operasi tertutup perban pada
perut kanan bawah
4. Badan klien teraba panas
5. Klien melakukan aktivitas dibantu oleh
keluarga
6. Klien nampak terpasang kateter
7. Lidah nampak kotor, gigi nampak kotor
|
ANALISA DATA
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang :
Bedah
Jenis Kelamin ; Perempuan Dx.
Medik : Appendicitis
|
NO
|
DATA
|
ETIOLOGI
|
MASALAH
|
|
1.
2.
3.
4.
|
DS :
1. Klien mengatakan nyeri pada abdomen
kuadran kanan bawah bekas operasi
DO :
1. Ekspresi wajah meringis bila terjadi
nyeri
2. Tampak luka operasi tertutup perban pada
perut kanan bawah
DS :
Klien mengatakan badannya lemah
DO :
1. TTV :
TD : 120/80 mmHg
N : 76x/i
P
: 24x/i
S
: 38oC
2. Post operasi Appendisitis hari pertama
DS :
1. Klien mengatakan susah tidur dan sering
terbangun
2. Klien mengatakan nyeri perut kuadran
kanan bawah
DO :
1. Klien nampak lemah
2. Nampak terpasang kateter
Faktor resiko
1. Tampak luka operasi tertutup perban pada
perut kanan bawah
2. Post operasi Appendicitis hari pertama
3. Nampak luka masih basah
|
Apendisitis akut
↓
Pembedahan
↓
Terputusnya kontunitas
Jaringan
↓
Spinal cord
↓
Midbrain
↓
Thalamus
↓
Cortex cerebri
↓
Nyeri dipersepsikan
Apendisitis akut
↓
Preaksi sistemik yang masih ada
↓
Mengeluarkan mediator kimia
↓
Hipertermi
Appendictomy
↓
Terputusnya kontinuitas jaringan
↓
Rangsangan nyeri
↓
Merangsang seseorang mengaktifkan norepinefrin
↓
Sistem saraf simpatik terangsang
↓
Merangsang RAS untuk mengaktifkan kerja
organ tubuh
↓
Pasien terjaga
↓
Gangguan pola tidur
Post operasi Apendiktomi
↓
Luka bekas operasi
↓
Faktor eksternal
↓
Resiko infeksi
|
Nyeri
Hipertermi
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat / tidur
Resiko infeksi
|
PENYIMPANGAN KDM
Appendicitis akut |
|||
|
|||
Apendiktomi |
|
|||
|
terputusnya
Kontinuitas jaringan |
|||||
 |
|||||
|
|||||
Spinal cord
 |
|||
 |
|||
|
|
Midbrain
 |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
|
Thalamus
Cortex cerebral
 |
|||
 |
|||
DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang :
Bedah
Jenis Kelamin ; Perempuan Dx.
Medik : Appendicitis
|
No
|
Diagnosa
|
Tgl
ditemukan
|
Tgl
teratasi
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontunitas
jaringan.
Hipertermi berhubungan dengan proses
infeksi
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat / tidur berhubungan dengan nyeri
Resiko infeksi berhubungan dengan
tindakan pembedahan
|
12 Juni 2014
12 Juni 2014
12 Juni 2014
12 Juni 2014
|
14 Juni 2014
14 Juni 2014
14 Juni 2014
13 Juni 2014
|
RENCANA KEPERAWATAN
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang : Bedah
Jenis Kelamin : Perempuan Dx.
Medik : Appendicitis
|
No.
|
Hari/ Tanggal
|
Diagnosa
|
Tujuan
|
Intervensi
|
Rasional
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Kamis
12/6/14
Kamis
12/6/14
Kamis
12/6/14
Kamis
12/6/14
|
Nyeri berhubungan dengan terputusnya kontunitas
jaringan.
Hipertermi berhubungan dengan proses
infeksi
Gangguan pemenuhan kebutuhan istirahat / tidur berhubungan dengan nyeri
Resiko infeksi berhubungan dengan tindakan
pembedahan
|
Nyeri berkurang dengan
kriteria :
1.Nyeri berkurang dengan
kriteria :
-
Klien mengatakan tidak nyeri
lagi pada daerah post operasi.
-
Klien tampak rileks
2.TTV dalam batas normal, yaitu :
TD:120/80 mmhg
N : 60-80 x/i
S : 36-37°C
P : 16-24x/i
Suhu tubuh dalam
keadaaan normal dengan criteria
1. Klien tidak demam lagi
2. TTV dalam batas normal
TD:120/80 mmhg
N : 60-80 x/i
S : 36-37°C
P : 16-24x/i
Istirahat tidur
terpenuhi dengan kriteria
1. Klien dapat memanfaatkan waktunya untuk tidur
2. Klien mengatakan tidurnya nyenyak
Tidak terjadi infeksi dengan kriteria :
a. Tidak ada bengkak
b. Tidak demam.
c. Tidak ada pus.
d. Rubor, dolor, kolor, tumor tidak tampak
e. Luka operasi sembuh dan tidak terpasang
verband lagi.
|
1. Kaji tingkat nyeri, lokasi dan
karateristik nyeri.
2. Observasi TTV.
3. Anjarkan tehnik relaksasi napas dalam.
4. Berikan posisi yang nyaman.
5. Anjurkan klien untuk istirahat dan tidak
terlalu banyak bergerak.
6. Kolaborasi dalam pemberian obat
analgetik.
1. Kaji TTV
2. Beri kompres air hangat
3. Anjurkan minum sedikit tapi sering
4. Kolaborasi dengan tim medis lain tentang
pemberian obat antipiretik
1. Kaji kebiasaan tidur
2. Ciptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman
3. Hidarkan lingkungan yang dapat
membangunkan klien saat tidur
4. Batasi pengunjung
5. Beri penjelasan pada klien dan keluarga
tentang pentingnya istirahat tidur
1. Kaji tanda-tanda infeksi
2. Gunakan teknik aseptik dalam perawatan
luka
3. Observasi tanda-tanda vital
4. Ganti verband pada luka post operasi
klien dengan tehnik septik dan anti septik.
5. Menganjurkan pada klien untuk
mempertahankan luka tetap bersih dan tidak basah dengan cara saat mandi dan
buang air mengusahakan agar luka tidak terkena air.
6. Kolaborasi dalam pemberian antibiotik
sesuai indikasi.
|
1.Untuk mengetahui sejauh mana tingkat
nyeri yang dirasakan oleh klien sehingga memudahkan tindakan selanjutnya.
2.Perubahan TTV merupakan indikator
gangguan rasa nyaman nyeri.
3.Tekhnik relaksasi nafas dalam dapat
memperlancar suplai O².
4.Diharapkan dengan posisi yang baik dapat
menurunkan stimulasi nyeri.
5.Mencegah gerakan yang berlebihan yang
dapat menimbulkan nyeri.
6.Obat dapat menghilangkan rasa nyeri.
1.Respon automatik abnormal TTV yang terus
menerus memerlukan evaluasi
2.memabntu menurunkan suhu tubuh
3.Mengganti suhu tubuh yang hilang
4.mengurangi atau mempercepat penurunan
suhu tubuh
1. Untuk mengetahui sejauh mana kesenjangan
dalam gangguan tidur klien sehingga dapat diambil tindakan untuk memenuhi
kebutuhan tidur
2. Menciptakan suasana tidur yang kondusif
yang mendudkung sesuai keinginan klien
3. Tidur tanpa gangguan dapat mendirikan
kesegaran dan mencegah kesakitan untuk memenuhi tidur kembali
4. Lingkungan jadi tenang
5. Klien dan keluarga dapat mengerti dan
berpartisipasi dalam program pengobatan
1. Mengantisipasi secara dini bila ada
infeksi yang timbul, sehingga dapat ditangani lebih awal
2. Menghindari kontaminasi bakteri dengan
luka
3. peningkatan suhu tubuh merupakan salah
satu indikator adanya infeksi
4. Mencegah perkembangan bakteri
5. Untuk mencegah infeksi
6.
Antibiotik
merupakan obat pilihan dalam mencegah kontaminasi bakteri
|
CATATAN PERKEMBANGAN I
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang :
Bedah
Jenis Kelamin : Perempuan Dx.
Medik : Appendicitis
|
No.
|
Hari/
tanggal
|
No.
DX
|
JAM
|
Implementasi
|
Evaluasi
(SOAP)
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Kamis 12/6/14
Kamis 12/6/14
Kamis 12/6/14
Kamis 12/6/14
|
I
II
III
IV
|
10.10
10.20
10.30
11.00
|
1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan
karateristik nyeri.
Hasil : Skala nyeri 6 (Sedang), nyeri hilang timbul dan dirasakan ketika
bergerak
2. Mengobservasi TTV.
TD:120/80 mmhg
N : 82 x/i
S : 37°C
P : 24x/i
3. Memberikan posisi yang nyaman.
Hasil : Tidur terlentang
4. Penatalaksanaan pemberian antrain
Hasil : Menyuntik antrain 1 amp
1. Mengkaji TTV
Hasil : suhu tubuh 370 C
2. Memberi kompres air hangat
Hasil : Klien dikompres oleh keluarganya
3. Menganjurkan minum sedikit tapi sering
Hasil : Klien melakukannya
4. Mengkoolaborasi dengan tim medis lain
tentang pemberian obat antipiretik
Hasil : Klien meminum obat yang diberikan
1. Mengkaji kebiasaan tidur
Hasil : klien tidak susah tidur
2. Mensiptakan lingkungan yang tenang dan
nyaman
Hasil : Keluarga tenang dan tidak ribut
3. Menghindarkan lingkungan yang dapat
membangunkan klien saat tidur
Hasil : Klien tidur dengan tenang
4. Membatasi pengunjung
Hasil : Pengunjung dibatasi sampai 3
orang
5. Memberi penjelasan pada klien dan
keluarga tentang pentingnya istirahat tidur
Hasil : Klien mengerti dengan penjelasan yang
diberikan
1. Mengkaji
tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2. Menggunakan teknik aseptik dalam
perawatan luka
Hasil :
Telah dilaksanakan
3. Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TTV Dalam batas normal
4. Mengganti verband pada luka post operasi
klien dengan tehnik septik dan anti septik.
Hasil: Verban diganti dengan teknik septik dan antiseptik
5. Menganjurkan pada klien untuk
mempertahankan luka tetap bersih dan tidak basah dengan cara saat mandi dan
buang air mengusahakan agar luka tidak terkena air.
Hasil : Klien mengerti dan telah melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Hasil : Klien diberi Cefotaxime 3x1
|
S : Klien mengeluh masih merasakan nyeri pada
abdomen kuadran bawah
O
: Ekspresi wajah nampak meringis
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
S
: Klien merasa demam
O
: Tampak luka operasi diverban pada abdomen kanan bawah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Pertahankan intervensi
S
: Klien mengatakan sudah bisa
istirahat tidur
O
: Tampak pengunjung hanya 3 orang
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi
S : Klien mengeluh sering pusing
O
: Tampak luka operasi diverban pada abdomen kanan bawah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
|
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang :
Bedah
Jenis Kelamin : Perempuan Dx.
Medik : Appendicitis
|
No.
|
Hari/
tanggal
|
No.
DX
|
JAM
|
Implementasi
|
Evaluasi
(SOAP)
|
|
1.
2.
4
|
Jumat 13/6/14
Jumat
12/6/14
Jumat
12/6//14
|
I
II
IV
|
08.30
09.30
10.30
|
1. Mengkaji tingkat nyeri, lokasi dan
karateristik nyeri.
Hasil
Skala nyeri 6 (Sedang), nyeri hilang timbul dan dirasakan ketika
bergerak
2. Mengobservasi TTV.
TD:120/80 mmhg
N : 82 x/i
S : 37°C
P : 24x/i
3. Memberikan posisi yang nyaman.
Hasil : Tidur terlentang
4. Penatalaksanaan pemberian antrain
Hasil : Menyuntik antrain 1 amp
1. Mengkaji TTV
Hasil : suhu tubuh 360 C
2. Memberi kompres air hangat
Hasil : Suhu tubuh 370 C
3. Menganjurkan minum sedikit tapi sering
Hasil : Klien melakukannya.
4. Mengkoolaborasi dengan tim medis lain
tentang pemberian obat antipiretik
Hasil : Klien meminum obat yang
diberikan
1.Mengkaji
tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2.Menggunakan teknik aseptik dalam
perawatan luka
Hasil : Telah dilaksanakan
3.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TTV Dalam batas normal
4. Mengganti verband pada luka post operasi
klien dengan tehnik septik dan anti septik.
Hasil: Verban diganti dengan teknik
septik dan antiseptik
5. Menganjurkan pada klien untuk
mempertahankan luka tetap bersih dan tidak basah dengan cara saat mandi dan
buang air mengusahakan agar luka tidak terkena air.
Hasil : Klien mengerti dan telah melaksanakan
anjuran yang diberikan
6. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Hasil : Klien diberi Cefotaxime 3x1
|
S : Klien mengeluh masih merasakan nyeri pada
abdomen kuadran bawah
O
: Ekspresi wajah nampak meringis
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
S
: Klien sudah merasa tidak demam lagi
O
: Tampak luka operasi diverban pada abdomen kanan bawah
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi
S : Klien mengeluh sering pusing
O
: Tampak luka operasi diverban pada abdomen kanan bawah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
|
CATATAN PERKEMBANGAN II
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang :
Bedah
Jenis Kelamin : Perempuan Dx.
Medik : Appendicitis
|
No.
|
Hari/
tanggal
|
No.
DX
|
JAM
|
Implementasi
|
Evaluasi
(SOAP)
|
|
1.
2.
4.
|
Jumat 13/6/14
Jumat 12/6/14
Jumat 12/6/14
|
I
II
IV
|
08.30
09.30
10.30
|
1.Mengkaji tingkat nyeri, lokas dan
karateristik nyeri.
Hasil : Skala nyeri 6 (Sedang),
nyeri hilang timbul dan dirasakan ketika bergerak
2. Mengobservasi TTV.
TD:120/80 mmhg
N : 82 x/i
S : 37°C
P : 24x/i
3. Memberikan posisi yang nyaman.
Hasil : Tidur terlentang
4. Penatalaksanaan pemberian antrain
Hasil
: Menyuntik antrain 1 amp
1. Mengkaji TTV
Hasil : suhu tubuh 360 C
2. Menganjurkan minum sedikit tapi sering
Hasil : Klien melakukannya.
3. Mengkoolaborasi dengan tim medis lain
tentang pemberian obat antipiretik
Hasil : Klien meminum obat yang
diberikan
1.Mengkaji
tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2.Menggunakan teknik aseptik dalam
perawatan luka
Hasil Telah dilaksanakan
3.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TTV Dalam batas normal
4. Mengganti verband pada luka post operasi
klien dengan tehnik septik dan anti septik.
Hasil: Verban diganti dengan teknik
septik dan antiseptik
5. Menganjurkan pada klien untuk
mempertahankan luka tetap bersih dan tidak basah dengan cara saat mandi dan
buang air mengusahakan agar luka tidak terkena air.
Hasil : Klien mengerti dan telah
melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Hasil : Klien diberi Cefotaxime 3x1
|
S : Klien mengeluh masih merasakan nyeri pada
abdomen kuadran bawah
O
: Ekspresi wajah nampak meringis
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
S
: Klien sudah merasa tidak demam lagi
O
: Tampak luka operasi diverban pada abdomen kanan bawah
A
: Masalah teratasi
P
: Pertahankan intervensi
S : Klien mengeluh sering pusing
O
: Tampak luka operasi diverban pada abdomen kanan bawah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
|
CATATAN PERKEMBANGAN III
Nama klien : Ny “ R “ No.
RM : 204889
Umur : 40 tahun Ruang :
Bedah
Jenis Kelamin : Perempuan Dx.
Medik : Appendicitis
|
No.
|
Hari/
tanggal
|
No.
DX
|
JAM
|
Implementasi
|
Evaluasi
(SOAP)
|
|
1.
4.
|
Sabtu 14/6/14
Kamis 12/6/14
|
I
IV
|
8.30
9.30
10.30
|
1. Mengkaji tingkat nyeri, lokas dan
karateristik nyeri.
Hasil : Skala nyeri 6 (Sedang), nyeri
hilang timbul dan dirasakan ketika bergerak
2. Mengobservasi TTV.
TD:120/80 mmhg
N : 82 x/i
S : 36°C
P : 24x/i
3. Memberikan posisi yang nyaman.
Hasil : Tidur terlentang
4. Penatalaksanaan pemberian antrain
Hasil : Menyuntik antrain 1 amp
1. Mengkaji
tanda-tanda infeksi
Hasil : Tidak terdapat tanda-tanda infeksi
2.Menggunakan teknik aseptik dalam
perawatan luka
Hasil Telah dilaksanakan
3.Mengobservasi tanda-tanda vital
Hasil : TTV Dalam batas normal
4. Mengganti verband pada luka post operasi
klien dengan tehnik septik dan anti septik.
Hasil: Verban diganti dengan teknik
septik dan antiseptik
5. Menganjurkan pada klien untuk
mempertahankan luka tetap bersih dan tidak basah dengan cara saat mandi dan
buang air mengusahakan agar luka tidak terkena air.
Hasil : Klien mengerti dan telah
melaksanakan anjuran yang diberikan
6. Mengkolaborasi dengan tim medis dalam
pemberian antibiotik sesuai indikasi.
Hasil : Klien diberi Cefotaxime 3x1
|
S : Klien mengeluh masih merasakan nyeri pada
abdomen kuadran bawah
O
: Ekspresi wajah nampak meringis
A
: Masalah belum teratasi
P
: lanjutkan intervensi
S : Klien mengeluh sering pusing
O
: Tampak luka operasi diverban pada abdomen kanan bawah
A
: Masalah belum teratasi
P
: Lanjutkan intervensi
|
No comments:
Post a Comment