KTI ASKEP HEMOROID BAB III

BAB III

TINJAUAN KASUS

Setelah menguraikan masalah dalam latar belakang dan tinjauan teoritis dalam bab II, maka selanjutnya menguraikan tentang pelaksanaan asuhan keperawatan pada klien Ny.” B ” dengan gangguan sistem pencernaan  dengan spesifikasi hemoroid di BLUD RSU Tenriawaru Kab. Bone. Pada kasus ini ditetapkan tentang proses asuhan keperawatan klien di dalam menentukan masalah – masalah keperawatan yang ada.

Dalam pengumpulan data penulis menggunakan metode pemeriksaan fisik , pengamatan dan wawancara dengan klien sebagai sumber utama adalah, keluarga klien serta tim kesehatan lainnya yang ada hubungannya dengan kasus yang yang penulis kaji dalam penulisan ini. Pelaksanaan pengkajian pada tanggal 17- 19 Juni 2013  dengan hasil pengkajian sebagai berikut :

A.    Pengkajian

1. Biodata

a.       Identitas Klien

1)      Nama klien                             :  Ny. “ B “

2)      Umur                                     :  72 tahun.   

3)      Jenis kelamin                          :  Perempuan.

4)      Agama                                    :  Islam.  

5)      Suku / Bangsa                        :  Bugis / Indonesia.

6)      Status                                      :  kawin.

7)      Pekerjaan                                 :  IRT

8)      No. MR                                  :  176984.

9)      Tgl. Masuk RS                       :  15 – 06 – 2013.

10)  Tgl. Pengkajian                      :  17 – 06 –  2013

b.         Penanggung jawab.

1)     Nama                                       :  Ny. “ R “

2)      Umur                                      :  42 tahun.   

3)      Jenis kelamin                          :  Perempuan.

4)      Pendidikan terakhir                :  SMA

5)      Hubungan dengan keluarga.  : Anak

6)      Suku / Bangsa            :  Bugis / Indonesia

2.      Riwayat Kesehatan

a.       Riwayat kesehatan sekarang

1.)    Keluhan utama                :   BAB bercampur darah

2.)    Riwayat keluhan utama  :   Nyeri dirasakan sejak BAB

3.)    Faktor pencetus               :   Jika klien beraktivitas.

4.)    Sifat keluhan                   :   Terus menerus.

5.)    Lokasi nyeri                    :   Anus

6.)    Keluhan nyeri bertambah saat beraktivitas.

7.)    Hal    yang   memperberat   keluhan    bila   klien beraktivtas  dan yang meringankan   bila   klien   istirahat,  mengalihkan   perhatian   dengan  mengajak cerita dan pemberian analgetik.

8.)    Pertolongan obat yang pernah diberikan :

a.)    Inj. Ranitidine 1 amp

b.)    Inj. Cefotaxime 1 gr

c.)    Inj. Adoma 1 amp

b.      Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan belum pernah masuk rumah sakit sebelumnya

c.       Riwayat kesehatan keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit yang sama dengan klien.

Genogram

G I                                                                  

32

30

           

 

 G II                                                                  

 

74

                                 

G III                                                                                

 

                                                        

Keterangan :

                    :   Laki-laki

                    :   Perempuan

                    :   Klien

                    :   Meninggal

                    :   Tinggal serumah.

Genogram I :  Kakek dan nenek klien dari pihak ayah meninggal karena faktor tidak diketahui

Genogram II   : Kedua orang tua klien telah tiada

Genogram III  :  Klien anak bungsu dari delapan bersaudara dan tinggal bersama anaknya.

3.         Riwayat Psikososial

a.         Pola konsep diri

1)        Citra diri

Klien menganggap dirinya orang hanya biasa dan menganggap tidak ada istimewa dalam dirinya..

2)        Peran diri

Klien berperan sebagai ibu yang baik.

3)        Ideal diri

Klien berharap cepat sembuh dan dapat pulang kerumah untuk berkumpul bersama keluarganya.

4)        Harga diri

Klien  merasa  tidak diabaikan  walaupun sedang sakit, keluarga

tetap menghargai klien.

5)        Identitas  Diri

       Klien anak  bungsu dari delapan bersaudara.

b.        Pola kognitif

Klien hanya bias bertawakal dan berdoa kepada Tuhan Yang Maha Esa.

c.         Pola koping

Klien menyerahkan masalahnya kepada Tuhan Yang Maha Esa.

d.        Pola interaksi

Klien   mampu  berinteraksi  dengan  keluarga,  perawat serta sesama

pasien yang lain.

4.         Riwayat Spiritual

a.         Ketaatan klien beribadah

Sebelum masuk RS Tenriawaru, klien rajin shalat 5 waktu, setelah sakit klien hanya berbaring lemas.

b.        Dukungan keluarga klien

Keluarga berharap dan berdoa agar klien cepat sembuh.

c.         Ritual yang biasa dijalankan oleh klien

Klien selalu berdoa sebelum makan dan tidur.

5.         Pemeriksaan Fisik

a.         Keadaan umum klien

1)        Tanda-tanda stress : Cemas, selalu bertanya tentang penyakitnya

2)        Penampilan klien sesuai dengan usianya

3)        Ekpresi wajah meringis, bicara jelas

b.        Tanda-tanda Vital

1)        TD    :130 /100 mmHg

2)        N       : 75 x/menit

3)        P       : 27 x/menit

4)        S        : 36,4 ^oC

c.         Sistem Pernapasan

1)        Hidung

Inspeksi

a)         Hidung simetris kiri dan kanan

b)        Peradangan tidak ada

c)         Polip tidak ada

d)        Pernapasan cuping hidung tidak ada

e)         Tidak ada secret

Palpasi :

a)         Tidak ada nyeri tekan pada hidung

b)        Tidak ada massa

c)         Tidak ada truama

2)        Leher

Ispeksi :

a)         Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

b)        Tidak ada tumor

c)         Tekanan vena jugularis tidak meninggi

Palpasi :

a)         Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

b)        Tidak ada tumor

3)        Dada

Ispeksi :

a)         Bentuk dada simetris kiri dan kanan

b)        Perbandingan ukuran anterior posterior dengan transversial : 1 : 2

c)         Gerakan dada mengikuti gerak nafas

Palpasi :

a)      Tidak ada nyeri tekan

b)      Tidak ada massa

Perkusi :

Bunyi resonan pada area paru dan redup pada area jangtung

Auskultasi :

a)         Terdengar bunyi vesikuler

b)        Tidak terdengan bunyi napas tambahan

d.        Sistem kardiovaskuler

1)        Conjungtiva

Inspeksi  :

a)         Tidak  anemis,

b)        Bibir pucat,

c)         Arteri karotis lemah,

d)        Tekanan vena jugularis meninggi.

2)        Jantung

Inspeksi       : Ictus cordis tidak nampak

Palpasi          : Ictus cordis teraba dan nampak pada ics 5 mid klavikula kiri

Perkusi        : Bunyi jantung pekak

Batat – batas jantung :

a)         Batas atas jantung kiri berada pada ics 2 dan 3

b)        Batas bawah jantung berada pada ics 5 dan 6

c)         Batas kiri garis midklavikula kiri

d)        Batas kanan garis parasternum kanan.

Auskultasi :

a)         S1   : Terdengar bunyi lup pada saat penutupan katup mitral

        dan trikuspiidalis

b)        S2   : Terdengar  bunyi dub pada saat penutupan katup aorta

         dab pulmonal dan  tidak ada bunyi  jantung  tambahan

         seperti murmur dan gallop.

e.         Sistem pencernaan

Sklera tidak ikterus, bibir pecah-pecah.

1)        Mulut

Inspeksi :

a)         Tidak ada stomatitis

b)        Jumlah gigi  tidak lengkap

c)         Kemampuan menelan baik

2)        Abdomen

Inspeksi :

a)         Tampak ada pembengkakan

b)        Tidak ada peradangan

Auskultasi : bunyi peristaltik 15 kali permenit

Perkusi  :

a)         Pekak pada kuadran kanan atas

b)        Tympani pada kiri atas kanan bawah

Palpasi :

a)         Teraba puncak hepar bila ditekan dalam

b)        Terdapat nyeri pada ulu hati

f.         Sistem Indera

1)        Mata :

a)          Kelopak mata : Kelopak mata keriput, bulu mata lentik, alis hitam.

b)         Visus/ketajaman penglihatan: Klien mampu melihat benda yang ditunjukkan dengan jarak  5 m.

c)          Lapang pandang : Klien dapat melihat tangan perawat  yang digerakkan.

2)        Hidung        :

a)         Dapat   mencium   bau  yang  didekatkan  pada hidung klien

b)        Tidak    terdapat    secret    yang   menghalangi    penciuman

3)        Telinga :

a)         Keadaan daun telinga simetris kiri dan kanan

b)        Tidak terdapat serumen, fungsi pendengaran baik

g.        Sistem Syaraf

1)        Fungsi Cerebral

a)         Status   orientasi   mental   : Klien dapat mengingat dan mengenal waktu masuk RS Tenriawaru dan orang disekitarnya, klien dapat mengingat masalahnya, klien menggunakan bahasa bugis.

b)        Kesadaran

Eye        : Membuka mata secara spontan (nilai 4)

Motorik : Klien dapat mengikuti tekanan yang kuat (nilai 6)

Verbal   : dapat berinteraksi dengan baik (nilai 5/15)

2)        Fungsi Cranial

a)         Nervus I (Olfaktorius)  : Klien dapat mencium  bau minyak

kayu putih.

b)        Nervus II (Optikus)  : klien mampu melihat dengan jelas

c)         Nervus III, IV, VI (Okulomotorius, Trochlear, Abducen : Respon pupil baik, klien mampu menggerakkan bola matanya kesamping kiri dan kekanan, keatas dan kebawah, dan lapang pandang baik.

d)        Nervus V  (Trigeminus) : Klien mampu menggerakkan dahi

e)         Nervus Vll (Facialis) : Klien dapat membedakan rasa.

f)         Nervus Vlll (Akustikus): Klien dapat mendengar pertanyaan yang diberikan

g)        Nervus IX (Glosofharingeal)  :  Nafsu makan kurang baik

h)        Nerves X (Vagus) : Tidak ada gangguan menelan

i)          Nervus XI  (Aksesoris)        : Klien mampu melawan tekanan

j)          Nervus XII (Hipoglosus) :   Klien mampu menjulurkan lidanya keluar dan menggerakan kekiri dan kekanan

3)        Fungsi  Motorik

a)         Massa Otot                  :           Massa otot normal

b)        Kekuatan otot              :           fungsi motorik tidak baik dengan skala     

                                       5    5

                                       4         4

4)        Fungsi  Sensorik

a)         Klien mampu merasakan nyeri

5)        Fungsi cerebellum

a)         Koordinasi       : Dapat menunjuk hidung sendiri saat di tes.

b)        Keseimbangan : Baik, ditunjukkan dengan mampu berdiri dengan baik

6)        Refleks

a)         Bisep    : (+) tangan klien fleksi saat diteks

b)        Trisep   : (+) tangan klien ekstensi

c)         Patella  : (+) kaki klien ekstensi dari lutut

d)        Babinski: (+) jari kaki fleksi

h.        Sistem Musculuskeleteal

1)        Kepala         : Bentuk kepala mesochepal, tidak ada nyeri tekan,

                       pergerakan baik

2)        Vertebrata   : Bentuk   tidak  dapat  scoliosis,  lordosis,  kiposis,

                       fungsi gerak baik

3)        Pelvis          : Gaya jalan tidak baik

4)        Lutut           : Tidak bengkak, tidak kaku

i.          Sistem integumen

1)        Rambut       : Warna rambut beruban, mudah tercabut

2)        Kulit            : Warna sawo matang, keriput, temperature sedang,

3)        Kuku           : Tampak kurang bersih dan panjang

j.          Sistem Endokrin

1)        Tidak teraba kelenjar tyroid

2)        Ekskresi urine berlebihan, polidipsi ada dan poliphagi tidak ada

3)        Suhu tubuh tidak seimbang

k.        Sistem Perkemihan

1)        Keadaan kandung kemih tidak baik

2)        Disuria

3)        Tidak ada penyakit hubungan seksual

l.          Sistem Reproduksi

 Tidak dikaji

m.      Sistem Immum

    Tidak ada riwayat alergi terhadap cuaca, makanan

6.         Aktivitas sehari-hari

a.         Nutrisi

No.	Kegiatan	Sebelum sakit	Saat sakit
1 2 3 4 5	Selera makan Menu Frekuensi makan dalam 24 jam Makanan yang disukai Makanan pantangan	Baik Nasi, Ikan, Sayur 3 x / hari Tidak ada Tidak ada	Kurang baik Bubur 2 x / hari Tidak ada Tidak ada

b.        Cairan

No.	Kegiatan	Sebelum sakit	Saat sakit
1 2	Jenis Frekuensi	Air putih, teh 3000 – 2500 ml/ hari	Air putih, 2000 – 1500 ml/hari

c.         Eliminasi BAB dan BAK

No.	Kegiatan	Sebelum sakit	Saat sakit
1 2 3 1 2	BAB Frekuensi Konsisten Tempat BAK Frekuensi Tempat	1-2 x / hari Lembek WC 3– 4 x / hari WC / Kamar mandi	1 x / Hari Keras WC 2-3 x /  hari WC

d.        Istirahat Tidur

No.	Kegiatan	Sebelum sakit	Saat sakit
1 2 3	Malam Siang Kebiasaan sebelum tidur	21.00-05.00 Tidak teratur Nonton TV	Tidak teratur Tidak teratur Berdoa

e.         Personal Hygiene

No.	Kegiatan	Sebelum sakit	Saat sakit
1 2 3	Mandi Frekuensi Alat Gunting kuku Frekuensi Alat Cuci rambut Frekuensi Alat	2 x / hari Sabun mandi 1 x  seminggu Gunting kuku 2 x sehari 2 x / minggu Shampoo	Belum pernah mandi Belum pernah mandi Belum pernah Belum pernah Jarang Belum pernah

DATA FOKUS

1.         Data Subyektif

a.         Klien mengeluh nyeri pada anus.

b.        Klien mengeluh nyeri pada saat buang air besar.

c.         Klien mengeluh kurang nafsu makan.

d.        Klien berharap cepat sembuh.

e.         Klien mengatakan kurang nafsu makan.

f.         Klien jarang mandi

2.         Data Obyektif

a.         Ekspresi wajah kadang – kadang tampak meringis bila bergerak.

b.        Aktivitasnya dibantu oleh keluarga

c.         Nampak benjolan pada anus berwarna merah kebiru – biruan

d.        Klien tampak lemah

e.         Tanda – tanda vital :

T : 130/100 mmHg

N: 76 x/menit

S : 36,4⁰ C

P : 27 x/menit

f.         Terpasang infus RL 26 tetes permenit

g.        Porsi makan tidak dihabiskan.

h.        Klien sering menanyakan tentang penyakit yang dialaminya.

ANALISA DATA

No.	DATA	ETIOLOGI	MASALAH
1. 2. 3. 4.	Data subyektif : -      Klien mengeluh nyeri pada anus. -      Klien mengeluh nyeri pada saat buang air besar Data obyektif : -      Ekspresi wajah kadang – kadang tampak meringis bila bergerak. -      Nampak benjolan pada anus berwarna merah kebiru-biruan. -      Skala nyeri sedang (6) -      TTV : T    : 130/100 mmHg N   : 76 x/menit S    : 36,40 C P    : 27 x/menit Data subyektif : -      Klien mengeluh nafsu makan kurang -      Porsi makan tidak dihabiskan ½ porsi) Data obyektif : -      Klien terlihat kurus -      Kulit Nampak kusam -      Nafsu makan berkurang Data subyektif : -      Selama dirawat dirumah sakit klien jarang mandi Data obyektif : -      Turgor kulit jelek -      Klien tidak mampu merawat dirinya sendiri -      TTV : T    : 130/100 mmHg N   : 76 x/menit S    : 36,40 C P    : 27 x/menit Data subyektif : -      Aktivitas dibantu keluarga Data obyektif : -       Klien nampak lemah -      Klien terlihat terbaring ditempat tidur	Benjolan pada anus ¯ Penekanan pada receptor nyeri ¯ stimulus diterima nociceptor ¯ Medulla, pons mesencephalon ¯ Thalamus ¯ Cortex cerebri ¯ Nyeri dipersepsikan Nyeri pada saat buang air besar ¯ stressor psikologis untuk mengurangi bab dengan mengurangi makan ¯ stimulasi medulla oblongata untuk menurunkan sekresi gastrin ¯ Produksi gastrin/enzim pencernaan menurun ¯ nafsu makan menurun ¯ intake tidak adekuat ¯ nutrisi kurang dari kebutuhan Peradangan ¯ Kurang pengetahuan ¯ Gangguan intoleransi ¯ koping individu tidak efektif ¯ Gangguan personal hygiene Metabolisme tubuh ¯ Intoleransi aktivitas ¯ Kelemahan otot	Nyeri. nutrisi kurang dari kebutuhan Gangguan personal hygiene Intoleransi aktivitas .

DIAGNOSA KEPERAWATAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN	TGL DITEMUKAN	TGL TERATASI
1)   Nyeri berhubungan dengan peradangan pada anus 2)   Nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan intake tidak adekuat 3)   Intoleransi aktivitas berhu-bungan dengan kelemahan fisik 4)   Gangguan personal hygiene berhubungan dengan ketidak-mampuan untuk merawat diri.	17 – 06 - 2013 17 – 06 - 2013 17 – 06 – 2013 17 – 06 - 2013	Tidak teratsi Tidak teratasi Teratasi sebagian 20 – 06 – 2013