|
BAB III
TINJAUAN
KASUS
A. Pengkajian
1.
Biodata
a.
Identitas Klien
Nama : Tn.
“H”
Umur : 27
Tahun
Tanggal Pengkajian : 16 Juni 2014
b.
Keluhan
Utama
Ibu klien
mengatakan klien sering menunjuk-nunjuk sendiri seakan-akan melihat sesuatu.
2.
Faktor Predisposisi
a.
Klien
pernah mengalami gangguan jiwa dimasa lalu
b.
Ibu
klien mengatakan klien pernah berobat sebelumnya namun tidak berhasil.
c.
Klien
tidak pernah mengalami aniaya fisik, aniaya seksual, penolakan, kekerasan dalam
keluarga, tindakan kriminal.
Masalah keperawatan : Tidak
ada masalah.
d.
Tidak
ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa.
e.
|
Tidak ada
pengalaman masa lalu klien yang tidak menyenangkan
Masalah keperawatan : gangguan
presepsi sensori : Halusinasi penglihatan.
3.
Pemeriksaan Fisik
a.
Tanda-Tanda
Vital
TD : 140/80 mmHg
N : 84 x/i
P : 20 x/i
S : 36,7 oC
b.
Klien
tidak mengalami keluhan fisik
Masalah keperawatan : Tidak
ada keluhan
4.
Psikososial
Gambar. 3.1. Genogram :
GI |
|||||
 |
|||||
 |
|||||
G II |
|||||
|
|||||
 |
|||||
Keterangan:
: Laki-laki :
Garis perkawinan
: Perempuan
:
Garis keturunan
X : Meningggal
----- : Garis serumah
? : Umur tidak diketahui. : Klien
G I : Kakek dan nenek klien dari pihak ayah dan
ibu sudah meninggal karena faktor usia.
G II :
Ayah klien anak pertama dari 4
bersaudara dan masih hidup, dan ibu klien masih hidup dan merupakan anak ke dua
dari 5 bersaudara.
G III :
Klien anak ke 2 dari 2 bersaudara.
1)
Pola
asuh : Klien dirawat oleh ayah dan ibunya.
2)
Pola
komunikasi : Klien kurang komunikasi dalam keluarga.
3)
Pola
pengambil keputusan : Klien tidak dilibatkan dalam pengambilan keputusan dalam
keluarganya.
a.
Konsep
Diri
1)
Gambaran
diri : Klien menganggap dirinya
biasa-biasa saja.
2)
Identitas
diri : Klien merupakan
anak dalam keluarganya.
3)
Peran
diri : Klien tidak
berperan dalam keluarganya.
4)
Ideal
diri : Klien
menginginkan cepat sembuh.
5)
Harga
diri : Klien tidak mau
berinteraksi dengan orang-
orang
disekitarnya karena malu.
Masalah keperawatan : Isolasi sosial.
b.
Hubungan
Sosial
1)
Orang
berarti : Keluarganya
2)
Peran
serta dalam kegiatan kelompok/masyarakat : Semenjak sakit klien susah
berinteraksi.
3)
Hambatan
dalam hubungan dengan orang lain : Klien tidak mampu berkomunikasi dengan baik
kepada orang lain, dan memilih tinggal di rumah berdiam diri dan selalu
termenung.
Masalah sosial : Isolasi sosial.
c.
Spiritual
1)
Nilai
dan keyakinan
Klien menganut agama islam, dan keluarga klien
mengatakan bahwa penyakit yang dialami klien merupakan cobaan dari Tuhan.
2)
Kegiatan
Ibadah
Keluarga klien mengatakan klien tidak pernah
beribadah selama sakit.
Masalah keperawatan : Distress spiritual.
5.
Mental
a.
Penampilan : Penampilan klien
nampak tidak rapi, kotor, berantakan.
Masalah keperawatan :
Sidroma defisit perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toleting)
b.
Pembicaraan : Selama dilakukan
pengkajian klien hanya menjawab pertanyaan yang diberikan dengan kata ya dan
tidak.
Masalah
keperawatan : Kerusakan komunikasi
c.
Aktivitas motorik : Klien nampak
menunjuk-nunjuk
d.
Alam perasaan : Klien nampak
berdiam diri dan duduk tenang
Masalah keperawatan
: menarik diri.
d.
Afek
Afek klien
datar, klien hanya berbicara apabila dikasi pertanyaan.
Masalah
keperawatan : Kerusakan komunikasi.
e.
Interaksi selama wawancara
Selama
dilakukan wawancara, klien terkadang menunduk.
Masalah
keperawatan : Kerusakan interaksi social.
f.
Persepsi
Klien kadang
menunjuk-nunjuk seperti seakan-akan melihat sesuatu
Masalah
keperawatan : Halusinasi penglihatan
g.
Proses pikir
Ada gangguan
proses pikir, klien mengungkapkan perasaannya tidak sesuai dengan apa yang
dirasakan.
Masalah
keperawatan : Perubahan proses pikir
h.
Isi pikir
Pada saat di
kaji klien tidak mengalami gangguan dan isi pikir yaitu waham, obsesi, fobia.
Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah.
i.
Tingkat kesadaran
Tingkat
kesadaran klien stupor, tahu membedakan lingkungannya dank lien tidak mengalami
disosientasi waktu, tempat dan orang.
Masalah
keperawatan : Tidak ada masalah.
j.
Memori
Klien tidak
mengingat kejadian masa lalunya.
Masalah
keperawatan : Perubahan proses fikir
k.
Tingkat konsentrasi dan
berhitung
Klien
masih dapat melakukan perhitungan sederhana misalnya, klien mampu menebak jumlah
jari-jari yang diperlihatkan.
l.
Kemampuan penilaian
Klien
tidak mampu membedakan mana yang bersih dan yang kotor.
Masalah
keperawatan : Perubahan proses pikir
m.
Daya titik diri
Klien tidak menyadari dirinya mengalami sakit jiwa.
Masalah keperawatan : Perubahan proses fikir.
6.
Aktivitas Sehari-Hari
a.
Makan
Klien mampu makan secara mandiri.
b.
BAB/BAK
Klien mampu BAB/BAK secara mandiri
Masalah keperawatan : Tidak ada masalah.
c.
Mandi
Ibu klien mengatakan klien tidak pernah mandi ± 2 bulan.
d.
Berpakaian/Berhias
Klien jarang mengganti pakaiannya dan nampak kotor dan berantakan.
Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri
e.
Istirahat dan Tidur
Istirahat dan tidur klien tidak teratur, dan kegiatan klien sesudah
dan sebelum tidur adalah merokok.
f.
Penggunaan Obat
Ibu klien mengatakan klien sering mengkonsumsi obat.
g.
Pemeliharaan Kesehatan
Klien dibantu keluarga untuk pemeliharaan kesehatan.
h.
Kegiatan diluar rumah
Klien tidak mempunyai kegiatan diluar rumah.
i.
Kegiatan di dalam rumah
Klien tidak mempunyai kegiatan di dalam rumah.
7.
Mekanisme Koping
Adaptif
: Klien hanya tinggal berdiam diri.
Maladaptif
: Klien selalu merokok.
8.
Aspek Medik
a.
Diagnosa medik :
b.
Terapi : - Halloperidol 3 x 1
- CPZ 1 x 1
9.
Daftar Masalah Keperawatan
a.
Gangguan
persepsi sensori : Halusinasi penglihatan.
b.
Isolasi
sosial : Menarik diri
c.
Defisit
perawatan diri (makan, mandi, berpakaian, toleting)
d.
Distress
spritual
e.
Kerusakan
interaksi sosial.
f.
Perubahan
proses pikir.
DATA FOKUS
Tabel. 3.1. Data
Fokus
|
NO
|
DATA SUBJEKTIF
|
DATA OBJEKTIF
|
|
1.
2.
3.
4.
|
Ibu
klien mengatakan klien sering menunjuk-nunjuk seakan-akan melihat sesuatu
Klien mengatakan hanya tinggal dirumah
berdiam diri
Klien malu berinteraksi dengan orang
disekitarnya.
Ibu klien mengatakan klien sudah ± 2
bulan tidak mandi.
|
1.
Klien nampak menunjuk-nunjuk.
2.
Klien nampak termenung
3.
Klien tidak mampu
berkomunikasi dengan baik
4.
Klien nampak tinggal
menyendiri dirumah
5.
Klien nampak tidak rapi,
kotor dan berantakan.
6. Klien nampak selalu merokok
|
ANALISA DATA
Tabel. 3.2. Analisa
Data
|
No
|
DATA
|
MASALAH
|
|
1.
2.
3.
|
DS :
- Ibu klien mengatakan klien sering
menunjuk-nunjuk seakan-akan melihat sesuatu.
DO :
- Klien nampak menunjuk-nunjuk
DS :
-
Klien
mengatakan hanya tinggal dirumah berdiam diri.
-
Klien
malu berinteraksi dengan orang disekitarnya.
DO :
-
Klien
nampak termenung
-
Klien
nampak tinggal menyendiri dirumah
-
Klien
tidak mampu berkomunikasi dengan baik.
DS :
-
Ibu
klien mengatakan klien sudah ± 2 bulan tidak mandi.
DO :
-
Klien
nampak tidak rapi, kotor, dan berantakan.
|
Gangguan persepsi sensori : Halusinasi
Penglihatan
Isolasi sosial
Defisit perawatan diri
|
POHON MASALAH
Efek ........................................................... Defisit Perawatan Diri
Core Problem..............................................
Perubahan persepsi sensori : Halusinasi Penglihatan
Etiologi ................................................................. Isolasi
Sosial
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Persepsi Sensori :Halusinasi
Penglihatan
2. Isolasi Sosial
3. Defisit Perawatan Diri
No comments:
Post a Comment